第二节呼吸系统疾病病人常见症状体征(护理)

第二章呼吸系统疾病病人的护理学习提示重点理解呼吸系统常见症状的护理评估和护理措施了解呼吸系统常见疾病的发病机制及治疗要点。掌握呼吸系统常见疾病的病因、概念、临床表现及其特征性护理措施会运用护理程序的工作方法对病人实施整体护理第一节总述呼吸系统的解剖与生理呼吸系统疾病是常见病、多发病病例分析患者27岁，男性，因淋雨后出现发热、咳嗽、胸痛两天入院，病程中伴有轻度呼吸困难，咳痰颜色深，呈铁锈色，量中等，查体：体温39.2℃，右肺下野可闻及水泡音，门诊行胸部正位片提示：右肺下叶大片状密度增高影，临床诊断大叶性肺炎。呼吸系统常见症状咳嗽咳痰咯血胸痛肺源性呼吸困难授课内容护理咳嗽与咳痰咳嗽：是呼吸道粘膜受刺激引起的一种防御动作，借以清除呼吸道分泌物和异物。一、概念咳嗽与咳痰咳痰：是借助支气管平滑肌的收缩、支气管粘膜上皮的纤毛运动及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。痰：是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成一、概念二、病因：①感染：常见细菌或病毒②理化因素：异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热空气等③过敏：如花粉、油漆等④其他：自发性气胸、肺水肿、肺淤血三、临床观察1、咳嗽的观察：（1）性质：干性咳嗽、湿性咳嗽（2）节律：单发性、连续性（3）出现时间：晨咳加剧、夜间咳嗽（4）音色：嘶哑、金属调、犬吠样（5）伴发症状：发热、胸痛、咯血、呕吐等2、痰的观察：（1）痰量（2）痰的颜色、性质：名称性质颜色粘液性痰粘稠无色透明浆液性痰稀薄带泡沫混入血呈粉红脓性痰粘稠或稀薄淡黄、黄绿混合性痰静置后分三层四、护理评估（一）护理病史1、通过询问了解病人吸烟史、过敏史、职业史；咳嗽与体位与气候的关系；咳嗽发生的时间与持续时间。2、主要症状咳嗽的性质、音色、频率、程度、有无诱因；痰液的性状、量、气味、颜色，是否伴有咯血。3、精神情感的变化久咳病人尤其是夜间咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情绪不稳定焦虑和忧愁。四、护理评估（二）身体评估一般情况阳性体征（三）实验室及其他检查血常规检查痰液检查X线检查（四）心理和社会评估有无胸闷、烦躁等评估病人家属、社会支持系统五、常用护理诊断1、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。2、焦虑：与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息、工作，久治不愈有关。3、有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。六、护理措施（一）清理呼吸道无效1、病情观察注意记录痰液的颜色、量和性质2、生活护理（1）环境：空气新鲜、洁净，维持室温18-20℃，湿度50-60%。（2）合理调整营养和水份：①高蛋白、高维生素、高热量无油腻易消化食物。②每日饮水1500ml以上六、护理措施3、用药护理观察咳嗽、咳痰的性质及痰量，采集痰液标本及时送检黄绿色痰，提示感染，尊医嘱给予抗生素痰液粘稠不易咳出，雾化吸入稀化痰液、湿润呼吸道，祛痰(如复方甘草片、氯化铵)剧烈干咳：喷托维林（咳必清）、可待因六、护理措施4、对症护理促进有效排痰：（1）深呼吸和有效咳嗽：适用于神清能配合的病人，间隔2~4h，深吸气后屏气片刻→连续咳嗽数次→用力把痰咳出（2）湿化和雾化疗法注意事项:防止窒息避免湿化过度：气管痉挛、感染一般以10-20分钟为宜控制湿化温度：35-37℃防止感染六、护理措施（3）胸部叩击与胸壁震荡：操作方法注意事项：①适应证与禁忌证：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿。②病人的思想工作③叩击的部位：肺野，避开乳房、心脏及骨突处，从下向上，从外向内。六、护理措施④操作力度、时间和病情观察叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜。叩击及震荡的时间：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。操作时注意病人的反应。⑤病人的体位：侧卧位，病变部位宜抬高。六、护理措施（4）体位引流适用于：是痰液较多的病人，如支扩、肺脓肿等，利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外。时间:15~30min2~3次/天,早起床后或睡前，不宜在饭后禁忌：大咯血、严重心血管疾病（5）机械吸痰：适用于痰量较多、排痰困难，尤其是昏迷病人、已行气管切开者，在无菌操作下经口、鼻、气管插管、气管切开处进行负压吸痰注意：动作轻柔，左右旋转，边吸边提每次吸引时间少于10s，两次抽吸间隔大于3min六、护理措施（二）有窒息的危险：1）密切观察病人的表情、神志、生命体征及有无发绀、苍白等，观察咳嗽、咳痰，详细记录痰液的性质和量。2）对痰液排出困难者，鼓励多饮水或雾化吸入，协助病人翻身、叩背或体位引流。六、护理措施3）如病人突然出现神情紧张、烦躁不安或神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明显的痰鸣音，提示有窒息的发生。4）及时采取机械吸痰，做好抢救准备工作，备齐抢救物品（如氧气、电动吸引器、气管插管、气管切开包及急救药品等），通知医生，积极配合抢救。六、护理措施（三）焦虑1、提供安静、舒适的休养环境。2、建立良好的医患关系3、多巡视、关心病人，让病人了解合理用药可以控制病情发展，减轻症状，有利于休息和睡眠。1、病人痰液变稀，能有效咳嗽、咳痰2、病人呼吸平稳，无窒息现象3、病人情绪稳定，积极配合治疗和护理七、评价肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人自主空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常。一、概念肺源性呼吸困难临床分三种类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难（一）健康史详细询问病人呼吸困难的发生急缓和进展情况发生的时间、环境的关系，询问呼吸困难与活动的关系数分或数小时→支气管哮喘、肺水肿、气胸等；数天或数周→胸腔积液；数月或数年→慢阻肺、肺动脉高压等二、护理评估（二）身体评估1、观察有无发热、咳嗽、胸痛、喘息、心悸、发绀、面色苍白和意识变化２、胸部体征：呼吸的频率、深度和节律改变辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，有无三凹征，有无哮鸣音、湿罗音及呼吸音减弱二、护理评估二、护理评估３、评估呼吸困难的程度：依据呼吸困难的程度与活动的关系分为Ⅰ度：日常活动不受限制，中、重度体力活动时出现气促；Ⅱ度：能与同年龄的健康人同样地行走，但登高或上台阶出现气促Ⅲ度：与同年龄的健康人同样地行走时出现呼吸困难；Ⅳ度：按自己的步速行走，数分钟即有呼吸困难，步行时需要休息；Ⅴ度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。二、护理评估（三）实验室及其他检查1、动脉血气分析2、胸部X线、CT检查3、超声波检查（四）心理及社会评估1、是否有胸闷、心悸、呼吸急促等；2、是否有焦虑、恐惧、情绪紧张等3、评估病人及其家属对病情的了解、预后的估计及医疗费用的来源等。三、常用护理诊断（一）气体交换受损（三）睡眠型态紊乱（二）活动无耐力三、护理目标呼吸道通畅、呼吸困难减轻缺氧、二氧化碳潴留症状减轻病人睡眠充足四、护理措施（一）气体交换受损1.病情观察注意生命体征、呼吸频率、节律、深度变化，观察有无胸痛、气急、发绀、面色苍白等2.生活护理（1）调整合适体位半卧位或端坐位（2）高蛋白、高维生素、易消化、无刺激、清淡饮食（3）注意口腔护理2~3次/天（4）补充水分3.用药护理积极治疗原发病，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予抗炎、解痉平喘、祛痰止咳注意：根据药敏试验选择抗生素；慢性呼吸困难痰液较多，不易用强烈镇咳药（如可待因等）四、护理措施给氧原则4.对症护理（1）合理给氧①缺O2严重而无CO2潴留者可给高流量（4-6L/分）或高浓度间歇吸氧。但在Pao270mmHg时则应逐渐降低吸氧的浓度，避免长时间高浓度吸氧引起氧中毒。②缺O2伴有二氧化碳潴留的病人应给予低流量（1-2L/分）或低浓度（29%-35%）持续给O2，以防缺O2纠正太快，削弱缺O2对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。（2）保持呼吸道通畅：翻身拍背，必要时吸痰5.心理精神安慰：分散注意力，满深呼吸，缓解症状（二）活动无耐力1.保持环境适宜、整洁，利于休息2.纠正呼吸困难：根据程度选择活动方式（二）睡眠型态紊乱1.寻找失眠原因，了解心理状态2.提供促进睡眠的措施：①环境安静舒适②指导合适体位③因咳嗽、咳痰引起，可祛痰止咳，必要时尊医嘱给予镇静、安眠剂评价1.病人呼吸平稳，能采取主动卧位2.生活能自理3.能叙述促进睡眠的方法，病人休息后精神状态较好咯血一、概念是指喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。咯血小量咯血：一次咯血量100ml/d中等量咯血：100~300ml/d大量咯血：500ml/d或一次300ml咯血1、呼吸系统疾病支气管疾病、肺部疾病。2、心血管疾病二尖瓣狭窄、急性肺水肿等。肺水肿时咯粉红色泡沫痰。3、全身性疾病如血液病、结缔组织病等。二、常见病因咯血与呕血的鉴别咯血呕血病史症状出血方式血液性状粪便颜色呼吸道、肺或心脏病史咯血前喉部痒感、异物感，伴咳嗽，咯血后数天内有血痰咯出血液颜色鲜红，常有泡沫，混有痰液，呈碱性一般颜色正常，大量咯血被咽下时有黑色粪便常有胃病或肝脏病史呕血前常感上腹部不适，伴呕吐，呕血后无血痰呕出，可为喷射状颜色暗红，无泡沫，常混有食物，呈酸性呕血后数天内，常见有黑色粪便护理评估1.健康史（1）咯血的性状、量、病因和诱因，咯血的程度（2）呼吸节律、频率、深度，（3）有无胸痛（肺炎、肺梗死、肺癌等）；发热或大量脓痰（肺脓肿或支扩合并感染）；伴低热、盗汗、乏力提示肺结核2.身体评估（1）咯血前有无先兆：喉发痒，口有腥味或痰中带血丝。（2）有无窒息：窒息先兆，大咯血突然出现咯血减少、情绪紧张，面色灰暗；病人表情恐怖、张口瞪眼、意识丧失（3）胸部体征3.实验室及其他血液检查、胸部X线4.心理社会评估有无焦虑、恐惧等不良心理反应，评估病人家属对疾病的了解和对病人的关心程度护理诊断1.有无窒息危险2.恐惧、绝望护理目标1.呼吸平稳，无窒息征象2.病人情绪稳定护理措施（一）有窒息危险1.病情观察（1）生命体征、意识状态、面色、心率，了解咯血量，呼吸音的变化。（2）保持呼吸道通畅，咯血时勿屏气，防声门痉挛（3）做好抢救准备：如吸痰器、气管插管、气管切开包等2.生活护理（1）大咯血暂禁食；小咯血少量流质饮食；（2）多饮水，进食含纤维较多食物，保持大便通畅。环境安静、限制探视；（3）卧床休息：大咯血卧床休息，减少翻动，患侧卧位。小咯血通过卧床休息能自行停止3.用药护理用药原则：镇静、止血、保持呼吸道通畅遵医嘱：（1）止血首选脑垂体后叶素先5～10u+25%GS40ml,iv(15～20min)后10～40u+5%GS500ml,ivgtt副作用：血压增高、面色苍白、出汗、心悸、恶心、腹痛、便意注意：孕妇、高血压、冠心病、心衰慎用或禁用（2）烦躁不安：镇静剂如地西泮5~10mgim10%水合氯醛10~15ml保留灌肠注意：禁用吗啡、哌替啶以免呼吸抑制4.对症护理（1）咯血窒息时，头低脚高位。（2）保持呼吸道通畅：及时清理口、鼻腔内血凝块，吸引器吸出，必要时气管插管或切开（3）吸氧或遵医嘱应用呼吸兴奋剂，必要时人工呼吸5.心理护理护士应守护在床边安慰病人，解释咯血有关问题，指导病人轻轻将血咯出，勿屏气，身心放松，安静休息，有利于咯血减轻评价1.病人咯血停止，呼吸平稳，无窒息现象2.能认识恐惧、绝望对身体康复的危害，情绪稳定，积极配合治疗及护理