儿童肺功能系列指南四：潮气呼吸肺功能

·标准·方案·指南·儿童肺功能系列指南（四）：潮气呼吸肺功能中华医学会儿科学分会呼吸学组肺功能协作组　《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会通信作者：刘传合，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５４２８Ｘ．２０１６．２１．００５　　潮气呼吸流量容积曲线（ｔｉｄａｌｂｒｅａｔｈｉｎｇｆｌｏｗｖｏｌｕｍｅｃｕｒｖｅ，ＴＢＦＶ）法检测婴幼儿肺功能在我国开展２０年来［１２］，目前国内已有很多医院可进行此项检测，但一直缺乏相关的技术操作指南及检测报告解读指南或共识，供技术人员及临床医师参考使用。本指南主要就ＴＢＦＶ肺功能测定的原理、技术操作、注意事项、可获得的参数及其在不同疾病改变的特点与临床意义等进行阐述。１　原理潮气呼吸肺功能检测原理与传统用力呼吸肺功能检测类似，即采用流量传感器（压差式或超声式流量传感器）获得流量信号，由流量信号积分获得容积信号，从而描绘出流量容积曲线［３］。因无法要求受试者用力呼吸，检测在平静呼吸状态下进行，获得的是受试者潮气呼吸状态下的流量容积曲线。此检测采用面罩扣住患儿口、鼻，所描绘的流量容积曲线中，其流量信号来源不仅包括下呼吸道，也包括上呼吸道，因此，ＴＢＦＶ技术检测结果反映的是整个呼吸系统的功能改变，而不是单纯下呼吸道的功能改变。２　检测前准备及注意事项目前我国医疗机构使用的潮气呼吸肺功能检测设备来自不同的制造商，不同制造商生产的仪器所设置的肺功能参数不同，同一参数的名称亦有所不同［４］。本指南内容主要参照国内使用较多的Ｊａｅｇｅｒ公司生产的肺功能仪，在具体操作时应注意所购设备的不同。２．１　患儿的准备及注意事项　（１）记录患儿的姓名、性别、出生年月日，测量身长、体质量等。（２）检查在进食后１～２ｈ，无明显腹胀时进行。（３）清除鼻咽分泌物，保持上呼吸道通畅，必要时加用呋麻滴鼻液。（４）检查在婴幼儿充分睡眠状态下进行，选用１００ｇ／Ｌ水合氯醛胶浆口服，推荐常用剂量为０．５～１．５ｇ，最高剂量不超过２ｇ／次［５］，为安全起见，儿科临床上常按０．５ｍＬ／ｋｇ剂量给药。服用水合氯醛时，患儿容易哭闹，呕吐，建议在镇静室或在医护人员看护下进行，防止发生误吸。（５）检查时体位：小儿呈仰卧位，颈部略伸展。肺容量、通气等均与体位有关，对任何需要进行随访检测的患儿必须强调采取同一体位。（６）面罩的选择：根据患儿的胖瘦，面部大小情况确定合适型号的面罩，以保证测定过程中不漏气。（７）检测过程中始终有人在检查床旁看护患儿，保证其安全，不可将患儿独自留在检测床上。为安全起见，建议测试完毕，待患儿苏醒并反应正常后方可离去。２．２　仪器的准备　（１）仪器预热：开机后预热２０ｍｉｎ，使仪器温度和环境温度一致。（２）仪器定标：①检查仪器的环境参数，系统内设置有“环境参数”模块，打开后自动采集环境温度、湿度、大气压力等信号并记录，完成更新（如无，则需手工逐一输入）。环境数据是计算校正系数，出具准确测定结果的重要基础，因此，需每日检测前采集，保存。②传感器的选择：一般情况下，对婴幼儿，选择ＰＡＥＤＳ，所测定最大流量为±１５００ｍＬ／ｓ；对早产儿则选择ＰＡＥＤＸＳ，所测定最大流量为±８００ｍＬ／ｓ。（３）流量仪的容积校正：通过标准容积的定标筒（１００ｍＬ）进行，要求误差＜±３％。将定标筒连接在传感器上，有规律地拉推定标筒的活塞，拉推动作彻底是十分重要的，达到设置的拉推次数后，容积校正自动结束。校正结果，定标系数将显示在屏幕上。定标系数达标要求：呼气校正系数（ＣｏｒｒＥｘ），越接近１．０越好；吸气校正系数（ＣｏｒｒＩｎ），越接近１．０越好；“呼气”质量（Ｑｅｘ），合格＜１．０％；“吸气”质量（Ｑｉｎ），合格＜１．０％。若超过此范围：①重复校正；②更换流量传感器后再进行校正。３　检测充分镇静后，婴幼儿取仰卧位，选用合适的面罩扣紧口鼻，保证不漏气，面罩与流量传感器相连，受试者潮气呼吸的流量和容积信号实时显示在屏幕上。呼吸平稳后连续记录５次，每次记录至少２０个潮气呼吸流量容积环，仪器自动取其平均值作为最终结果，储存，打印报告。４　质量控制潮气呼吸肺功能检测过程在患儿平静呼吸状态下进行，其检测的质量控制主要在于技术人员的操作过程。（１）每日记录环境参数，按操作要求对仪器进行定标。（２）保证检测系统密封性：①选择合适的面罩；②操作时，调整好面罩的位置和角度；③充分镇静，以免在检测过程中患儿有头面部活动，影响密封性，如果有活动，重新调整面罩位置。（３）开始检查后及检查过程中，随·７１６１·中华实用儿科临床杂志２０１６年１１月第３１卷第２１期　ＣｈｉｎＪＡｐｐｌＣｌｉｎＰｅｄｉａｔｒ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ．３１，Ｎｏ．２１时观察潮气量等参数，潮气量太低（降低幅度＞１０％预计水平），或患儿潮气量等参数波动过大，应重新检查检测系统，确定是否漏气。（４）控制信号偏移，采集１５～２０次连续呼吸信号，去除两侧各２５％偏移信号，选择中间５０％呼吸信号，取均值，检测５次，再取其均值作为最终检测结果，以上步骤通过设置，仪器自动完成。（５）各次检测相互之间，若主要参数差异≥１０％，应删除偏移较大的，重新计算或测试。５　主要参数及临床意义　潮气呼吸肺功能测定报告出具的参数较多，与常规用力通气有所不同，其参数除容积、流量参数外，尚有时间参数。５．１　潮气量（ＶＴ／ｋｇ，ｍＬ／ｋｇ）　潮气量是平静呼吸状态下每次吸入或呼出的气量。新生儿潮气量为１５～２０ｍＬ，１岁时为３０～７０ｍＬ，２岁时为８６ｍＬ，４岁时为１２０ｍＬ，随着年龄增长，潮气量逐渐增加［６］。为校正体质量对于潮气量的影响，采用单位公斤体质量的潮气量，儿童单位公斤体质量潮气量为６～１０ｍＬ／ｋｇ。潮气量下降通常提示存在限制性肺疾病。存在呼吸道阻塞性肺疾病，尤其是中／重度阻塞时，气流受阻，亦可出现潮气量的下降。对于重度肥胖或重度营养不良的患儿，建议参照同年龄正常体质量健康儿童的正常值，分析其是否真正存在通气功能障碍。５．２　呼吸频率（ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｒａｔｅ，ＲＲ）　小儿代谢旺盛，但肺容量小，只能通过增加ＲＲ进行补偿，年龄越小，ＲＲ越快。阻塞性或限制性通气功能障碍，均可导致呼吸加快，表现为ＲＲ增加。５．３　吸气时间［ｉｎｓｐｉｒａｔｏｒｙｔｉｍｅ，Ｔｉ（ｓ）］　上呼吸道梗阻患儿，Ｔｉ延长。很少单独使用，通常用于计算吸／呼比（ｒａｔｉｏｏｆＴｉｔｏＴｅ，Ｔｉ／Ｔｅ）。５．４　呼气时间［ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｔｉｍｅ，Ｔｅ（ｓ）］　下呼吸道阻塞或呼气性呼吸困难患儿由于呼气阻力增加，可致Ｔｅ延长。５．５　Ｔｉ／Ｔｅ　正常Ｔｉ／Ｔｅ为１１．０～１１．５（０．６７～１．００），呼气性气流受限患儿因呼气阻力增加，Ｔｅ延长，使Ｔｉ／Ｔｅ降低，可达１２（０．５），甚至更长。吸气性呼吸困难患儿，如先天性喉喘鸣、喉梗阻患儿，Ｔｉ明显延长，导致Ｔｉ／Ｔｅ＞１。此外，Ｔｉ／Ｔｅ尚与神经、呼吸肌等的调节有关。５．６　达峰时间［ｔｉｍｅｔｏｐｅａｋｔｉｄａｌｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｆｌｏｗ，ＴＰＴＥＦ（ｓ）］　从呼气开始至到达呼气峰流量的时间。阻塞性通气障碍（下呼吸道）患儿，由于呼吸道阻力增加，呼气相可达到的流量峰值降低，从而使ＴＰＴＥＦ缩短。上呼吸道阻塞时，则使达峰延迟，ＴＰＴＥＦ增加。５．７　达峰容积［ｖｏｌｕｍｅｔｏｐｅａｋｔｉｄａｌｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｆｌｏｗ，ＶＰＴＥＦ（ｍＬ）］　呼气过程中达到呼气峰流量时呼出的气体容积。阻塞性通气障碍患儿，由于ＴＰＴＥＦ缩短，呼气流量降低，从而使ＶＰＴＥＦ下降。５．８　达峰时间比［ｔｉｍｅｔｏｐｅａｋｔｉｄａｌｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｆｌｏｗａｓａｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｏｆｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｔｉｍｅ，ＴＰＴＥＦ／ＴＥ（％）］　即ＴＰＴＥＦ与Ｔｅ的比值，是反映呼吸道阻塞的一个重要指标。阻塞性通气功能障碍患儿由于ＴＰＴＥＦ缩短，同时Ｔｅ延长，使ＴＰＴＥＦ／ＴＥ降低，阻塞越重，此比值越低［７］。５．９　达峰容积比［ｖｏｌｕｍｅｔｏｐｅａｋｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｆｌｏｗａｓａｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｏｆｅｘｈａｌｅｄｖｏｌｕｍｅ，ＶＰＥＦ／ＶＥ（％）］　即ＶＰＴＥＦ与呼气容积（潮气量）的比值，是反映呼吸道阻塞的另一个重要指标。阻塞性通气功能障碍患儿ＶＰＴＥＦ降低，故表现为ＶＰＥＦ／ＶＥ下降，阻塞越重，比值越低［８］，与ＴＰＴＥＦ／ＴＥ临床意义类似［９］。５．１０　潮气呼吸呼气峰流量［ｐｅａｋｔｉｄａｌｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｆｌｏｗ，ＰＴＥＦ（ｍＬ／ｓ）］　潮气呼吸肺功能测试时呼气完全是被动的，呼气流量取决于肺和胸廓的弹性回缩力和呼吸道阻力，在呼吸道阻力增加时，ＰＴＥＦ常提前出现，在呼吸道阻塞相对严重患儿，由于呼吸中枢的兴奋，呼吸功能代偿，ＰＴＥＦ不仅提前出现，且可能升高。５．１１　呼气中期流量与吸气中期流量比值（ｔｈｅｒａｔｉｏｏｆｔｉｄａｌｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｆｌｏｗａｎｄｔｉｄａｌｉｎｓｐｉｒａｔｏｒｙｆｌｏｗｗｈｅｎ５０％ｏｆｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｒｅｍａｉｎｓｉｎｔｈｅｌｕｎｇ，ＴＥＦ５０／ＴＩＦ５０）　反映呼／吸气相峰流量的相对高低，是反映大呼吸道阻塞的常用参数，其正常均值在新生儿为０．８９～０．９２［１］，在１～１２个月婴儿为０．９１～０．９８［１０］，在２～３岁幼儿为０．７８～０．８２［１１］。如ＴＢＦＶ环呼气相出现平台，提示存在胸内上呼吸道阻塞；如ＴＢＦＶ环吸气相出现平台，提示胸外上呼吸道阻塞，如呼气相与吸气相均出现平台，常提示固定大呼吸道阻塞［１２１３］。根据ＴＥＦ５０／ＴＩＦ５０比值水平判断胸外或胸内呼吸道阻塞可行性如何，尚存在不同观点。５．１２　其他参数　ＴＥＦ５０（呼出５０％潮气容积时的呼气流量）、ＴＥＦ２５（呼出７５％潮气容积时的呼气流量）、ＴＥＦ２５７５（呼出２５％至７５％潮气容积时段的平均呼气流量），有观点认为可以反映小呼吸道阻塞的状况［１３１４］。６　正常值　自ＴＢＦＶ检测技术在我国开展以来，一些地区，如北京［１２］、上海［１５］、广州［１０１１］等先后在新生儿、婴幼儿进行了正常值的测定，为探索其在不同疾病患儿的改变提供了参考。因年龄人群的特殊性，国内外有关婴幼儿潮气呼吸肺功能正常值的研究资料较少［１６１８］。国际上最新的婴幼儿潮气呼吸肺功能正常值是２０１３年Ｎｇｕｙｅｎ等［１８］在１５３例婴幼儿中完成的。婴幼儿肺功能参数主要与身高、体质量、年龄有关，而受性别影响较小［１３，１５］。肺容积、流量随年龄增加而增大，ＲＲ随年龄增长而下降。每公斤体质量潮气量（ＶＴ／ｋｇ）随年龄增长，从１～３个月的６ｍＬ／ｋｇ至３岁时·８１６１·中华实用儿科临床杂志２０１６年１１月第３１卷第２１期　ＣｈｉｎＪＡｐｐｌＣｌｉｎＰｅｄｉａｔｒ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ．３１，Ｎｏ．２１达８．８ｍＬ／ｋｇ，ＴＰＴＥＦ／ＴＥ、ＶＰＥＦ／ＶＥ均值随着年龄增长从３０．５％逐渐达到３４．６％［１５］。目前使用的潮气肺功能测定仪中，尚缺乏依据年龄、身高及体质量等校正的正常预计值。因此测定结果均是各项参数的实测值，书写检测报告时，只能参照文献发表的正常值。７　报告解读ＴＢＦＶ的横轴是潮气量，纵轴是吸气和呼气流量，因此，潮气呼吸过程中吸／呼气相的流量和潮气量的改变决定了环的形态。健康婴幼儿的ＴＢＦＶ环近似椭圆形（图１Ａ）。在６月以下小婴儿表现为高峰位置略前移，降支略倾斜的不典型圆形［２］。主要参数ＶＴ／Ｋｇ的正常范围为６～１０ｍＬ／ｋｇ、Ｔｉ／Ｔｅ的正常范围为０．６７～１．００、ＴＰＴＥＦ／ＴＥ（％）和ＶＰＥＦ／ＶＥ（％）的正常范围为２８％～５５％［１９］。与常规通气功能检测结果解读类似，根据ＴＢＦＶ环的形状通常可初步判断患儿通气功能受损的情况，同时根据其具体参数改变，并结合支气管舒张试验及临床情况，进一步明确其通气功能障碍类型及损伤程度。７．１　阻塞性通气功能障碍　患儿常因呼吸代偿，呼气峰流量提前，同时呼气相后期流量降低，致使呼气相后段明显向Ｘ轴倾斜（图１Ｂ），甚至出现凹陷。出现此种图形的哮喘患儿，其ＴＰＴＥＦ／