外科常见病

普外科田景中科主任——外科常见病、多发病的诊疗我国医学教育的现状系统的理论学习理论和实践脱节在工作中使用时和学习时不一样学习是：疾病名称，流行病学调查，分类，症状，体征，辅助检查，鉴别诊断，治疗，预后。使用时：症状，体征，辅助检查，鉴别诊断，治疗，诊断，预后。感觉对不上患者的主诉是五花八门疾病的诊断依据却是有限的几条病例分析1男性，40岁，持续上腹痛3小时。3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。症状的复杂腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。外科疾病中最主要的最常见的主诉。主要内容1腹痛的病理生理变化2腹痛的伴随症状3以腹痛为主要表现的常见疾病4诊疗时的注意事项5经验分享（外科思维）从腹痛来讲解外科常见疾病的诊疗模式6病例讨论腹痛腹痛是一种腹部不适感，是疾病存在于身体某一部位的信号。它既与病变所在部位和严重程度有关，也受个体感知或患者疼痛阈值的影响。腹痛是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约。化学分子变化组织器官痛觉感受器是一种游离的神经末梢,这种游离的神经末梢同时也是触觉、温度觉感受器。游离神经末梢到达组织后,其末端神经轴突的髓鞘消失,成为裸露的纤细分支分布于组织细胞之间。当组织损伤或受到疼痛刺激时,组织细胞产生K离子、H离子、激肽、组织胺等化学介质刺激游离神经末梢裸露支,引起相应部位传入神经纤维产生具有特殊形式的动作电位腹痛的病理生理基础回顾一.内脏性腹痛•C神经纤维传导;始于胃、肝、胆的神经冲动-------T6-9；始于小肠的神经冲动-------------T9-10;始于右半结肠神经冲动-----------T11-12；始于左半结肠-------------------L1,S1-3始于肾、输尿管-----------------T11-L2可伴植物神经症状•疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起•疼痛不局限•多系内科疾病无需手术治疗二.躯体性疼痛•分布—腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌•疼痛剧烈•A、B神经纤维传导•定位清楚•体征明确•多为急腹症，需手术治疗三.牵扯性疼痛来自C纤维的内脏痛与A纤维短路诱发相应皮肤疼痛四.内脏--内脏反射各脏器的C纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢--如阑尾炎的胃痛大家能想到哪些腹痛的伴随症状？？男性，40岁，持续上腹痛3小时。3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。腹痛的伴随症状恶心、呕吐：腹痛后出现--肠梗阻、伴全身不适--感染、中毒排便：无排便、排气--肠梗阻；多日无排便--便秘；里急后重、脓血便--结肠炎症；血便--肿瘤、缺血性肠炎（老人）；频繁便意--盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足腹痛的伴随症状紫癜——腹型血小板减少型紫癜撕裂样疼痛伴后背部放射——夹层血性腹腔积液——肠道缺血（血栓、扭转皮肤烧灼痛——疱疹黄疸——胆道系统……腹痛对应的腹外疾病鉴别要点（1）糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明显升高。（2）尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压痛。鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。（3）铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。鉴别要点：接触史，腹壁柔软，无固定压痛点，常伴神经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩。（4）腹部过敏反应（过敏性紫癜）：阵发性腹部绞痛伴呕吐、腹泻和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹，白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。（5）结缔组织病：可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。（6）皮肤带状疱疹：剧烈胸痛，延及背部及腹部。鉴别要点：疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身不适。（7）神经根痛：脊髓神经后根受刺激可导致剧烈腹痛，疼痛部位与后根刺激的皮肤感觉区相当。疼痛可持续性或发作性剧痛、程度不一，常伴有相应皮肤区感觉异常。（8）胸膜炎；不典型心肌梗死等……腹痛常见疾病的诊治要点患者，女，28岁，已婚，育有一子，自诉因“脐部持续性疼痛2小时”入院。能诊断吗？（依靠流行病学，最常见的腹痛为？？）+发热38.5℃+体检麦氏点有明显压痛，其余部位无明显压痛+彩超提示：阑尾肿胀，直径约1cm，壁厚2mm，连续完整，阑尾根部可见强回声。急性阑尾炎转移性右下腹痛恶心、呕吐发热麦氏点压痛WBC升高彩超提示阑尾肿胀、壁增厚、粪石崁顿急性阑尾炎腹痛常见疾病的诊治要点治疗：建议早期手术开腹阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术病例分析1男性，40岁，持续上腹痛3小时。3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏史。查体：T37.0℃，P98次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部肌卫阳性，上腹部压痛明显，腹肌紧张，下腹部无明显压痛，无胃肠型、蠕动波，腹部触诊不满意，肝浊音界存在，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。腹部彩超提示：腹腔少量积液，透声差。腹部立位片双侧膈下未见明显游离气体。诊断要点：溃疡病史；有口服止痛药物病史；渐进性剧烈腹痛；板状腹；全腹压痛；肠鸣音消失；X线腹部立位片间膈肌下游离气体；彩超提示腹腔积液透声差，腹穿抽出食物残渣或黄色含胆汁液体治疗：保守：早期空腹穿孔，治疗后病情好转明显。手术：腹腔镜下穿孔修补术开腹穿孔修补术胃、十二指肠溃疡穿孔亳州市人民医院胃肠外科肠梗阻诊断要点：腹部手术或腹腔感染病史；阵发性腹痛；腹胀；呕吐；肛门停止排气、排便；肠鸣音亢进；腹腔胀气；胃、肠型；腹部立位平片可见多个气液平面注意寻找肠梗阻的病因；注意及时发现绞窄。治疗：以对症治疗为主，积极寻找病因，对病因进行治疗(肠套叠；肠系膜动脉栓塞；肠扭转；肿瘤；嵌疝等)。1要点：与活动有关的疼痛和血尿肾绞痛（疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关。膀胱刺激症状，尿道放射痛治疗：一般结石0.6cm（第7版外科学，683页）；光滑，无梗阻、无感染，可先使用保守治疗。体外冲击波碎石；经皮肾镜取石或碎石术；输尿管镜取石或碎石术；腹腔镜输尿管取石；开放手术治疗。泌尿系结石急性胰腺炎要点：表现为急性上腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐、发热和血胰淀粉酶升高，CT提示胰腺肿胀、渗出、坏死。分急性轻型和急性重型胰腺炎胰腺炎诊断明确，有器官功能障碍的考虑重症治疗轻型：3~5天可治愈。1.禁食、胃肠减压；---胰腺休息2.维持水、电解质及酸碱平衡；3.保障能量供应；4.止痛：阿托品、654-2、度冷丁、氯丙嗪、吗啡5.抑酸治疗：H2-RA、PPI6.生长抑素：常用八肽、十四肽7.抗生素。重型：病死率30%~60%（早期治疗）轻型基础上1.监护：生命体征、尿量、腹部体征、实验室及影像学检测。2.抗休克及纠正水电解质平衡紊乱；3.抑制胰酶活性：加贝酯（Foy）、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、盐酸普鲁卡因等。用于早期，疗效？4.解痉止痛：阿托品、654-2、杜冷丁啡。5.防治感染：针对G-杆菌用药，兼顾厌氧，预防用药？6.血液净化7.鼻胆管引流，鼻空肠营养管，穿刺引流8.手术较少病例分析3男性，40岁，持续上腹痛3小时。3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏史。查体：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，腹平软，上中腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。血常规：WBC12.6×109/L，N0.78，Hb142g/L，HCT0.4，血淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IU/L；心电图大致正常；腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见气液平。急性结石性胆囊炎临床表现症状体征无明显症状静止性疼痛有明显疼痛腹痛：突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠时。消化道症状：常伴有恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等腹膜刺激征Murphy征阳性处理原则•保守治疗：禁食、胃肠减压。•手术治疗：胆囊结石：腹腔镜胆囊切除术（LC）胆道结石：胆总管切开取石T管引流术。手术适应症（第7版外科学，545页）有症状和（或）并发症的胆囊结石考虑手术无症状的胆囊结石下列情况要考虑手术：1、结石直径=3cm2、合并需要开腹的手术3、伴有胆囊息肉1cm4、胆囊壁增厚5、胆囊壁钙化或瓷性胆囊6、儿童胆囊结石7、合并糖尿病8、有心肺功能障碍9、边远或交通不发达地区、野外工作人员10、发现胆囊结石10年以上宫外孕破裂出血症状：停经;腹痛;阴道流血：阴道不规则出血，点滴状，少于月经量，导致患者误认为“月经”;昏厥与休克;腹部包块.查体：呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，皮肤湿冷，呈休克状态，出血时间长、内出血吸收时可有吸收热，但低于38℃。下腹部有明显的压痛及反跳痛，以患侧明显。但肌紧张不明显。盆腔检查：（外科缺少的技能）阴道：有少量出血，穹窿部饱满，有触痛。宫颈：宫口闭，有举痛。子宫：稍大、软，内出血多时有漂浮感附件：在子宫的一侧或其后方可触及边界不清的软性包块，触痛明显。如输卵管妊娠未发生流产或破裂，除子宫稍大稍软外，有的患者可及增粗的输卵管及压痛。如果是间质部妊娠，子宫大小与停经月份基本相符。但宫角部突出，使子宫外观不对称。彩超常能提示。治疗：治疗原则：1.大出血休克时，积极抗休克同时手术。2.无或少量内出血、病情轻根据检查、B超、血HCG值等综合评估后选择适当治疗手术治疗：根治手术保守手术腹腔镜手术药物治疗：化学药物治疗中药治疗期待疗法主动脉夹层未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一临床表现疼痛：74%～90%的急性患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。血压与脉搏常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术CTA计算机体层摄影(CT)磁共振(MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。诊断要点①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解②疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低③短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则⑥本病确诊有赖于影像学诊断技术治疗•药物治疗•手术•血管内导管介入治疗导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受；避免了外科手术过程可能导致的一些并发症对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通夹层进