老年心力衰竭的优化治疗张存泰

Logo华中科技大学同济医学院附属同济医院张存泰老年心力衰竭的优化治疗老年人心衰的流行病学1234老年人心衰的病理生理特点老年人心衰诊断注意事项依据循证医学老年人心衰的治疗在45～94岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率升高2倍50岁段患病率1%，65岁以上人群可达6%～10%，到80岁增加了10倍人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%在住院的心衰患者中80%年龄＞65岁美国Framinghan研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病5101520心衰患病率%4.1%14.3%7.8%18.4%美国心血管健康研究（CHS）发现70岁85岁女男年龄PrevalenceofheartfailurebysexandageNationalHealthandNutritionExaminationSurvey：2005–2008Source:NationalCenterforHealthStatisticsandNationalHeart,Lung,andBloodInstituteCirculationpublishedonlineDec15,2010一项社区调查研究中发现，发生心衰的平均年龄是76岁，且近50%患者年龄超过80岁我国心力衰竭流行病调查结果同样发现，心衰患者中≥60岁的患者占50%以上，同样属于中老年疾病，死亡年龄更为偏高心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一老年人心衰的流行病学1234老年人心衰的病理生理特点老年人心衰诊断注意事项依据循证医学老年人心衰的治疗1、心排出量明显减低正常情况下，由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出量（17~20L/min）比成年人(25~30L/min)明显减少，老年人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显病理生理特点2、较易发生低氧血症老年患者,由于增龄性呼吸功能减退、低心排出量、肺淤血、肺通气/血流比例失调等原因,容易出现低氧血症，即使轻度心衰就可出现明显的低氧血症3、对负荷的心率反应低下因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时心率可不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显老年人心衰常为多病因老年人心衰往往多病因共存，这些因素的整合对心脏的影响更大，使心衰发展更迅速，症状不明显，病程更短、更复杂两种或两种以上心脏病并存的检出率高达65%，一种为主要原因，另一种促进发生发展95%的患者合并至少1种非心脏性疾病，且55%有4种甚至更多非心脏性合并症，最常见为高血压、糖尿病和慢阻肺老年人多病因性心衰既可能是病因，也可能为诱因，诱发其他严重的致死性疾病老年人心衰的流行病学1234老年人心衰的病理生理特点老年人心衰诊断注意事项依据循证医学老年人心衰的治疗1.无症状：成年人心衰多有活动后气促，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现，而在老年人心衰中，即使已处于中度心衰可完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发生重度心衰，危及生命（一）症状不典型2.老年人心衰所常有的非特异性症状：①疲乏无力②大汗淋漓③慢性咳嗽（干咳）④胃肠道症状明显⑤味觉异常⑥白天尿量减少,夜尿增多⑦精神神经症状突出老年人心衰体征基本同成年人，但其特征常因并存疾病所掩盖，故有其特点：心浊音界缩小心尖搏动移位心率不快或心动过缓老年人肺部啰音不一定是代表心衰表现骶部水肿（二）体征较隐匿，易混淆（三）并发症多心律失常：以窦性心动过缓和心房纤颤最多见，室性心律失常，房室传导阻滞亦为常见，这些心律失常可诱发或加重心衰肾功能不全：因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮质血症，心肾同时衰竭不仅增加了治疗的难度，而且增加了死亡率水电解质及酸碱平衡失调：老年人心衰时因限钠，食欲减退，继发性酮固酮增加及利尿剂等因素，易发生低钾、低镁、低钠、低氯等电解质紊乱；还可发生代谢性碱中毒和酸中毒，使病情恶化，加速死亡根据功能障碍分为收缩性心衰（systolicheartfailure,SHF）舒张性心衰(diastolicheartfailure,DHF)，更多见射血分数正常的左心室功能不全（Heartfailurewithpreservedsystolicfunction,HFPSF）无症状左室功能不全心衰分型收缩性心衰舒张性心衰病理心室收缩功能障碍使收缩期排空能力减退而导致心输出量减少心肌舒缓和顺应性降低使心室舒张期充盈障碍而导致心输出量减少特点心室腔扩大收缩末期容积增大射血分数降低对洋地黄类药物有一定效果心肌肥厚心室腔大小和射血分数正常舒张功能参数异常对洋地黄类药物反应不佳老年人心衰的流行病学1234老年人心衰的病理生理特点老年人心衰诊断注意事项依据循证医学老年人心衰的治疗处理老年心衰时我们应该考虑：老年心力衰竭患者的治疗目标是什么?延缓死亡减少住院事件改善症状和运动耐量提高生活质量节省心力衰竭治疗的医疗费用风险获益比依从性（特别是功能障碍或认知受损情况下）临床试验的结果能否直接应用于临床？老年人心衰治疗的循证医学证据大规模临床实验中的亚组分析包含有老年人群的临床试验专为老年人群设计的临床试验药物治疗ACEIARBΒ受体阻断剂醛固酮受体拮抗剂非保钾类利尿节地高辛他汀类非药物治疗运动训练CRTICD……EuroHeartFailureSurveyⅡEuropeanHeartJournal(2009)30,478–4861.ACEI和ARBACEI是最早证实可以改善慢性心力衰竭患者预后的药物。早期的荟萃分析：60岁以上心衰患者相对60岁以下心衰患者，ACEI的保护作用减弱，ACEI未能减少老年心衰患者的死亡率，但可以降低其因心衰发作的住院率。TotalMortalityOrHospitalizationForCHFJAMA.1995；273：1450-1456ThePerindoprilinElderlyPeoplewithChronicHeartFailure（PEP-CHF）EuropeanHeartJournal.2006;27:2338–2345CandesartaninHeartFailure-AssessmentofReductioninMortalityandMorbidity(CHARM)theCHARM-OverallprogrammeLancet2003362:759–66.CHARMLow-LeftVentricularEjectionFractionTrialsCirculation2004;110;2618-2626老年心衰患者可以应用ACEI或ARB，可以降低死亡率，特别是因心衰的再住院率。对老年人而言，ACEI、ARB最需要关注的副反应包括高钾血症、肾功能不全加重以及体位性低血压。大量的随机研究包括80岁患者的研究均显示β受体阻滞剂能够改善老年和年轻患者临床症状，左室功能，心室重塑在标准治疗的基础上提高生存率，降低死亡率，而且是有效降低猝死率的药物目前有证据用于心力衰竭的β-受体阻滞剂有选择性β1-受体阻滞剂，如美托洛尔（Metoprolol）、比索洛尔（Bisoprolol），兼有β1、β2和α1-阻滞作用的制剂，如卡维地洛（Carvedilol）等2.β-受体阻滞剂比索洛尔：CIBIS和CIBISII研究荟萃分析AmHeartJ2002;143:301-7.TheLancet.1999;353:2001–2007.Β受体阻断剂各亚组分析美托洛尔：MERIT-HF卡维地洛对严重心功能不全生存率的影响DeathfromAnyCauseinSubgroupstCombinedRiskofDeathorHospitalizationforAnyReasoninSubgroupsNEnglJMed2001;344:1651-8StudyofEffectsofNebivololInterventiononOutcomesandRehospitalizationinSeniorsWithHeartFailure(SENIORS)studyEuropeanHeartJournal.2005；26：215–225(A)firstoccurrenceofevents(allcausedeathorhospitaladmissionforacardiovascularreason—primaryendpoint)and(B)allcausedeath.奈比洛尔对老年人全因死亡没有影响，可以降低再住院率接受不同剂量奈比洛尔患者Kaplan-Meier生存曲线：随耐受剂量下降，奈比洛尔作用减弱AmHeartJ2007;154:109-15老年人应用β-受体阻滞剂需注意：老年人肾上腺素能受体功能相应降低,β-受体敏感性也降低，β-受体阻滞剂代谢—清除能力减弱，常同时合并存在其它疾病，因此更应严密观察，从小剂量开始，逐渐调整剂量，用药更应个体化3．利尿剂老年心衰病人几乎都有不同程度的水钠潴留，因此，应用利尿剂是处理老年心衰的重要一环；利尿剂副作用较多，老年人各种生理代偿功能低下，尤易发生，故应严格掌握适应证；对NYHA心功能Ⅰ级，分级阶段B的患者因无钠水潴留，不需应用利尿剂老年患者应用利尿剂的基本原则：剂量适当:小量开始，缓慢利尿保钾排钾利尿药联合应用（醛固酮受体拮抗剂地位肯定）监测血生化指标联合用药（可与ACEI、β-受体阻滞剂、地高辛合用）顽固心力衰竭治疗醛固酮受体拮抗剂的临床研究RandomizedAldactoneEvaluationStudy(RALES)，1999（重度心衰）Eplerenone（依普利酮）Post–AcuteMyocardialInfarctionHeartFailureEfficacyandSurvivalStudy(EPHESUS)，2003（心梗后心衰）Eplerenone（依普利酮）inMildPatientsHospitalizationandSurvivalStudyinHeartFailure(EMPHASIS-HF)，2011（轻中度心衰）RALES（1999）（重度心衰）NEnglJMed.1999:341:709-17RALES（1999）（重度心衰）NEnglJMed.1999:341:709-17EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）A：theRateofDeathfromAnyCauseB：theRateofDeathfromCardiovascularCausesorHospitalizationforCardiovascularEventsC：theRateofSuddenDeathfromCardiacCauses(PanelC)NEnglJMed2003;348:1309-21.EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）NEnglJMed2003;348:1309-21.EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）NEnglJMed2003;348:1309-21.EMPHASIS-HF（2011）（依普利酮，轻中度心衰）NEnglJMed2011;364:11-21.EMPHASIS-HF（2011）（依普利酮，轻中度心衰）NEnglJMed2011;364:11-21.警惕高钾血症和肾功能不全加重BrJClinPharmacol.58(5):554–557NEnglJMed2004;351:543-51.处方量上升，高钾血症增加，4.洋地黄的应用DIGstudyJ.Am.Coll.Cardiol.2001;38;806-813Conclusion:Comparedwithothermedications,Beerscriteriamedicationscausedlownumbersofandfewrisksforemergencydepartmentvisitsforadverseevents.Performancemeasuresandinterventionstargetingwarfar