内科护理学课件-脑出血

第三节脑血管疾病五、脑出血病人护理概念脑出血是指非外伤性脑实质内出血。脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万。高致死率和高致残率。（一）病因和发病机制1、病因：高血压和动脉粥样硬化并存最常见；颅内动脉瘤；脑动静脉畸形；其他：脑动脉炎、血液病（白血病、再障、PCT减少性紫癜）高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤2、发病机制（二）临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；多在活动状态下急性发病,迅速进展；有明显的全脑症状,头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等；血压明显增高，脉搏徐缓有力，呼吸有鼾声，重者呼吸不规则、瞳孔大小不等；有神经系统的定位体征；可有脑膜刺激征。1、基底节区出血（内囊出血）最常见占60-70%其中壳核出血（内囊外侧型出血），最多见。轻型：a.壳核出血量30ml或丘脑数毫升出血b.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲（三偏征）c.头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧d.出血灶在优势半球，可伴有失语重型：a.壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血b.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，病理反射阳性c.高热、昏迷、鼾声呼吸、瞳孔大小不等d.反复呕吐，为咖啡色样物（应激性溃疡）2、脑桥出血（脑干）10%轻者：交叉性瘫痪、双眼凝视瘫肢；重者：患者立即昏迷、四肢瘫痪、双侧瞳孔缩小如针尖样，呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、多于48小时内死亡。3、小脑出血10%轻者：眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍，但无肢体瘫痪。重者：直接破入第四脑室，发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。4、脑叶出血：10%，顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入蛛网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。5、脑室出血：占脑出血的3％～5％。轻型：头痛，呕吐，颈项强直，酷似蛛网膜下腔出血；多无意识障碍及局灶症状。重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，针尖样瞳孔，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。（三）实验室检查1、常规检查：尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等血常规：WBC↑。2、头部CT、MRI：发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大小，临近水肿带、有否移位及是否破入脑室。3、腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性。（四）诊断要点病史+急性起病+症状+脑CT（五）治疗要点1、急性期治疗：原则是：防止再出血，控制脑水肿，维持生命功能和防治并发症（1）一般治疗：就地治疗,安静卧床,如须搬动应尽量保持平稳。保持呼吸道通畅，维持水电平衡；（2）控制脑水肿、降低颅内压：脑水肿在48小时达高峰，3-5天后逐渐消退。脑水肿可致脑疝形成。常用的脱水剂有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，地塞米松等。（3）调控血压：收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，可适当给温和的降压药；血压不宜降得过低，维持在150-180mmHg/90-100mmHg，血压骤降提示病危，及时用多巴胺等升压药物。（4）注意水电解质及酸碱平衡:记24h出入量，入量=尿量+500ml。高热、大汗、呕吐腹泻者适当增加。（5）防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症：气垫床、定时翻身，预防性使用抗生素。（6）手术治疗:1)适应症：①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过50ml，或有脑疝迹象的；④脑叶出血超过40ml；⑤阻塞性脑积水2)方法：开颅血肿清除术、锥孔穿刺血肿引流术等护理护理措施1、休息与环境（1）绝对卧床休息4～6周,避免搬动,保持环境安静（2）避免各种刺激，并限制亲友探视（3）患者取侧卧位、颈部抬高15－30°，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅（4）头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢（5）进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔（6）避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便2、饮食护理急性脑出血病人在发病24小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；一般每日液量不超过1500～2000ml。3、观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化T：发病后迅速出现高热--体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量体温逐渐升高并呈弛张热---感染体温下降或不升---病情危重R：早期呼吸深而慢如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸—呼吸中枢严重受损呼吸停止—先检查是否痰液阻塞，并迅速排除P和BP：早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实。如血压、脉搏大幅度变化，或血压急剧下降—延髓血管中枢受损，病情危重。意识：意识障碍进行性加重—颅内有进行性出血。瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小—脑桥出血；两侧瞳孔明显不等大—脑疝早期。4、对症护理（1）高热:物理降温或遵医嘱药物降温。（2）安全护理：意识障碍，床边加护栏，防止坠床。（3）坠积性肺炎：及时清理呼吸道分泌物，保持通畅，防止呕吐物返流至气管造成窒息或吸入性肺炎，防止脑缺氧。加强口腔护理，防止口腔细菌感染并发症。（4）皮肤护理1）向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤的措施。2）每1－2小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推等动作。3）受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。4)勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。5)给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力。6)感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤。（5）尿路感染:三勤:勤擦洗、勤换内衣及床单、多饮水勤排尿。导尿管的护理：a.严格无菌操作，保持在位、通畅；b.每日行膀胱冲洗及会阴护理，导尿管每周更换1次；c.观察尿液的量、色、性，定期进行尿常规检查；d.膀胱功能锻炼，每3~4h夹放尿管。（7）上消化道出血：严密观察脉搏、血压、出血量等；绝对卧床、遵医嘱及时补液止血、饮食指导（8）脑疝：脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则，进而一侧瞳孔或两侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失、去大脑强直而脑疝形成。脑疝急救措施:①立即通知医生给与吸氧；②头部置冰帽或冰袋，减低脑组织耗氧量；③迅速建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇250一500ml，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用，以控制脑水肿、减低颅内压。④限制液体入量，禁食者尿量+500ml；⑤保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧;⑥循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能5、用药护理脱水剂:20%甘露醇125ml（30分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜）降压药:根据血压情况调整滴数,血压不能过低。6、心理护理：多与患者及家属沟通，关心、安慰患者，；严格控制探视，避免和患者讲述易引起激动和忧伤等不良情绪的。小结脑出血是指非外伤性脑实质内出血。典型表现：常有高血压病史、情绪激动、过度用力等诱发，急性期多表现为头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等，血压多增高。CT检查出血部位呈高密度灶。急性期治疗与护理重点主要是防止再出血，控制脑水肿，维持生命功能和防治并发症。