【精品】心内科常用的几种抗凝血药

1凝血与抗凝血平衡一、抗血小板药物：1，抑制血小板代谢的药物：(1)环氧酶抑制剂：阿司匹林；(2)TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠；(3)磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫；2，阻碍ADP介导的血小板活化的药物：氯吡格雷、沙格雷、噻氯匹定；3，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂：替罗非班4，凝血酶抑制剂（凝血酶是最强的血小板激活剂）：水蛭素、阿加曲班；5，同时改善微循环，治疗血栓前状态的药物：川芎嗪、血栓通、灯盏细辛。二、抗凝药物：1，间接凝血酶抑制剂（激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用）：肝素、低分子肝素；2，直接凝血酶抑制剂：重组水蛭素及其衍生物(通心络胶囊、疏血通注射液)、阿加曲班；3，维生素K依赖性抗凝剂（抑制肝脏合成的凝血因子ⅡⅦⅨⅩ的活化）：双香豆素类，如华法林；4，此外还有：凝血酶生成抑制剂、凝血酶受体抑制剂、重组内源性抗凝剂（蛋白C、抗凝血酶等）。三、纤维蛋白溶解药：1，第一代纤溶药：链激酶、尿激酶；2，第二代纤溶药：组织型纤溶酶原激活剂tPA；3，第三代纤溶药：重组纤溶酶激活剂瑞替普酶(reteplase)为tPA的变异体；4，降纤维蛋白原药物：蚓激酶、蝮蛇抗拴酶；5，另外临床还将巴曲酶(降纤酶)用于脑梗死的溶栓。四、促凝止血药物：1，促进凝血酶活性的药物：维生素K1、维生素K3(亚硫酸氢钠甲萘醌)、巴曲酶(立止血)；2，凝血酶制剂：凝血酶原复合物(300PE或400PE/支)、人纤维蛋白原(0.5g/支)、人凝血因子Ⅷ(400万iu)；3，纤溶酶抑制剂：氨基乙酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、抑胰肽酶；4，作用于血管的止血药：酚磺乙胺(止血敏)、垂体后叶素、卡络柳钠(安络血)、去甲肾上腺素；5，鱼精蛋白。2抗血小板药（监测BT、PC、PAgT）阿司匹林拜阿司匹灵0.1*30；0.1或0.3qdpo另有阿司匹林缓释片(塞宁)50mg*24巴米尔泡腾片0.1*20奥扎格雷钠液晴尔/奥吉格40mg/2ml;40~80mg,qd/bid,24h连续ivgtt,疗程1~2w丽邦80mg/100ml双嘧达莫片潘生丁25mg*100氯吡格雷片波立维75mg*7(147元)负荷量300mg，然后75mg/d维持泰嘉25mg*20(85元)沙格雷酯片安步乐克0.1*9(70.8元)替罗非班液欣维宁5mg/100ml(409)不稳定心绞痛/非Q波心梗:起始30min0.4ug/kg/min,然后0.1ug/kg/min；PCI:起始3min10ug/kg，然后0.15ug/kg/min川芎嗪注射液100mg/250ml血栓通胶囊50mg*12；注射液(络泰)0.4g/支灯盏细辛注射液45mg/10ml抗凝药物（监测PC、APTT、INR、FG）普通肝素1.25万u/2ml肝素化：125u/kg静推，后以600～1000u/h维持那屈肝素速碧林0.3/0.4/0.6ml达肝素钠法安明5000u/0.2ml通心络胶囊0.38*40(40.25元)疏血通液2ml/支(43.1元)阿加曲班液达贝10mg/20ml(166)华法林片2.5mg*60纤维蛋白溶解药（监测PC、APTT、FG、TT、FDP）重组链激酶50万u/支(456)尿激酶25万u/支(105)tPA瑞替普酶派通欣5.0MU/支(1275)巴曲酶(降纤酶)东陵迪芙5Bu/0.5ml(319)蚓激酶胶囊百奥30万U*12蝮蛇抗拴酶粉针0.25U/支R()3凝血与抗凝血平衡相关实验室检查的用途有：①血栓前状态的筛选；②止血缺陷或出血性疾病的筛选；③抗血小板、抗凝、纤溶治疗的监测。出血与血栓检测的相关指标检测项目标准值+临床意义血管壁的检测出血时间BT(出血时间测定器法)参考值:6.9±2.1min。超过9min为BT延长,见于血小板数量减少及功能异常、血管异常。缩短见于血栓前状态或血栓疾病。抗血小板治疗过程中BT维持在治疗前的2.0~2.5倍。血小板的检测血小板计数PC(100~300)×109/L,超过400×109/L为血小板增多,低于100×109/L称为血小板减少。抗血小板治疗时，PC不应低于50×109/L，疗程中至少每1~2周测定一次PC。血小板聚集试验PAgT增高表示血小板被过度激活，见于血栓前状态或血栓性疾病；凝血因子的检测活化部分凝血活酶时间APTT是内源性凝血途径的检测试验，正常值50~80s，超过正常值10s以上为异常；是监测肝素治疗的首选指标：肝素治疗时APTT延长到对照值1.5~2.0倍为安全活化的凝血时间ACT对照值为60~120s，维持在480~600s为宜；因可床旁数分钟得出结果，所以可作为介入治疗时静脉应用普通肝素的抗凝监测指标，但目前ACT不能作低分子肝素的监测指标。血浆凝血酶原时间PT是外源性凝血途径的检测试验，超过正常值3s以上为异常是监测口服抗凝剂的首选指标：PTR维持在1.5~2.5为佳；INR维持在2.0~3.0为宜纤维蛋白原FG凝血酶法2~4g/L；增高见于血栓前状态或血栓性疾病溶栓治疗时应用纤溶药物时的监测指标FG＜1.0g/L有出血危险纤溶活性的检测凝血酶时间TT比正常值延长3s以上为异常；肝素治疗时TT安全范围为对照值的1.5~2.5倍FG降解产物FDP＞5mg/L为阳性，见于原发性和继发性纤溶亢进3P试验3P试验阳性见于DIC，提示血中存在大量纤维蛋白。D-二聚体ELISA法参考值小于200ug/L；见于继发性纤溶亢进，原发性纤溶时不增高血栓前状态PTS的检测（BT+FG+血流变学）全血和血浆粘度是血液流变学检测，增加见于血栓前状态或血栓性疾病出血时间bleedingtime,BT；血小板计数plateletcount,PC或plt；血小板聚集试验plateletaggregationtest,PAgT；活化部分凝血活酶时间activatedpartialthromboplastintime,APTT；血浆凝血酶原时间prothrombintime,PT；凝血酶原比值prothrombintatio,PTR；国际标准化比值internationalnormalizedratio,INR；活化的凝血时间activedclottingtime,ACT；血浆凝血酶时间thrombintime,TT；血浆纤维蛋白原fibrinogen,FG；纤维蛋白(原)降解产物fibrin(ogen)degradationproducts,FDP；鱼精蛋白副凝试验(3P试验)plasmaprotaminparacoagulationtest；血栓前状态prethromboticstate,PTS。1，出血时间BT：BT的长短主要受血小板数量和功能以及毛细血管的通透性和脆性的影响，受血浆凝血因子的影响较小。BT延长见于：①血小板数量减少：血小板减少性紫癜；②血小板功能异常：血小板无力症；③血管异常：遗传性出血性毛细血管扩张症；④药物干扰：阿司匹林、双嘧达莫；⑤严重缺乏凝血因子：DIC等。BT缩短主要见于血栓前状态或血栓性疾病，如DIC、心脑血管疾病、糖尿病伴周围血管病。2，血小板计数PC：增多见于：①骨髓增殖性疾病：真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期、慢性粒细胞白血病等；②反应性血小板增多：急性感染、急性溶血、某些癌症。减少见于：①血小板生成障碍：再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、急性白血病、骨髓纤维化晚期；②血小板破坏或消4耗增多：血小板减少性紫癜、SLE、恶性淋巴瘤、上呼吸道感染、DIC；③血小板分布异常：脾肿大、大量输血后血液被稀释。3，活化部分凝血活酶时间APTT：延长见于：①Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少：血友病A、血友病B、FⅪ缺乏症；②严重的凝血酶原、FⅤ、FⅩ、纤维蛋白原缺乏：重症肝病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、血浆抗凝溶栓治疗、血循环中有抗凝物质。缩短见于：①血液高凝状态；②血栓性疾病（心梗、脑血栓）；③抽血不顺利使血液中混有大量组织液。4，活化的凝血时间ACT：ACT与APTT是内源性凝血途径的监测试验，被常规用于肝素的抗凝活性监测，反映的是加入抗凝剂后，从Ⅻ因子接触激活到最终大量Ⅱa形成血液凝固所需要的时间；因ACT可床旁数分钟得出结果，所以可作为介入治疗时静脉应用普通肝素的抗凝监测指标；由于敏感性较差ACT和APTT不能用于低分子肝素抗凝活性的监测。5，血浆凝血酶原时间PT：是外源性凝血途径的监测试验，反映的是加入抗凝剂后，从Ⅲ因子接触激活到最终大量Ⅱa形成血液凝固所需要的时间。延长多见于维生素K缺乏：①FⅦ缺乏；②凝血酶原、FⅤ、FⅩ、纤维蛋白原缺乏。缩短见于：①血液高凝状态，如DIC早期、多发性骨髓瘤；②血栓性疾病：心梗、脑血栓、深部静脉血栓形成(DVT)。6，凝血酶原比值PTR：即被检PT与正常PT比值，PTR维持在1.5~2.0为佳，超过2.0其出血发生率为22%，小于2.0时出血发生率仅为4%。标准化的PTR，即国际标准化比值（INR），INR=PTRISI，其中ISI为国际敏感指数。7，血浆纤维蛋白原FG：凝血酶法参考值2~4g/L。增高见于血栓前状态或血栓性疾病；降低见于DIC消耗性低凝期及纤溶期、重症肝病、溶栓治疗等。FG用于降纤维蛋白原药物的监测，在用药后须每12小时检测一次，连续3d；以后改为每天一次，连续3d，以后根据情况决定。8：血浆凝血酶时间TT：是在受检血浆中加入凝血酶，测定纤维蛋白原转变成纤维蛋白致血液凝固所需要的时间。正常对照值16~18s，比正常值延长3s以上为异常；肝素治疗时TT安全范围为对照值的1.5~2.5倍。延长见于：①DIC纤溶亢进期；②血中存在(类)肝素物质：肝病、SLE等。9，纤维蛋白(原)降解产物FDP：在受检血浆中加入FDP抗体包被的胶乳颗粒悬液，如FDP＞5mg/L胶乳颗粒就会发生聚集。阳性反应见于：①继发性纤溶亢进（由于大量凝血酶的激活使血中纤维蛋白含量增加而继发激活纤溶酶，提示血中有大量纤维蛋白）：如DIC、溶栓治疗等。②原发性纤溶亢进（由纤溶酶原激活物激活纤溶酶，之前无凝血酶的激活，血中无大量纤维蛋白）：如富含纤溶酶原激活物的器官（子宫、卵巢、前列腺等）因手术、创伤等原因导致纤溶亢进；10，3P试验：即鱼精蛋白副凝试验，其原理是：血浆中的FDP可妨碍纤维蛋白单体聚合具有抗凝血酶作用，将鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中纤维蛋白单体分离出来并彼此聚集而凝固。这种不需要酶的作用而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。正常情况下3P试验阴性。3P试验阳性见于DIC，提示血中存在大量纤维蛋白。11，D二聚体：是反应继发性纤溶亢进的重要指标，原发性纤溶亢进时D二聚体不增高。应当注意的是大量胸腹水、大血肿时，胸腹水和血肿中的FDP可入血，使血中D二聚体增多。高度纤溶亢进时，由于D二聚体可进一步分解，故测量值可能比实际偏低。12，血液的粘度来源于内部分子或颗粒间的内摩擦。全血粘度主要取决于血细胞比容的高低，血浆粘度主要取决于血浆蛋白的含量。血液粘度时形成血流阻力的重要因素之一。疾病状态下，如糖尿病微血管病变时，微循环处的血流速度减慢，导致红细胞发生叠连和聚集，血液粘度升高阻力增大，影响微循环的正常灌注和组织供养。⑴，全血粘度增高见于：①血栓前状态：高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤；②血栓性疾病：心肌梗死、脑血栓形成；③红细胞比容增加：真性红细胞增多症、肺源性心脏病、大面积烧伤；④血浆球蛋白增高疾病：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、等。降低见于各种贫血。⑵，血浆粘度增高见于血浆球蛋白和/或血脂增高疾病：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、糖尿病、高脂血症。5（一）血栓前状态的筛选血栓前状态PTS：是指血液有形成分和无形成分的生化学和血流变学的某些变化，有血栓形成倾向。包括血小板功能亢进(BT↓PAgT↑)、凝血因子被激活的高凝状态(APTT↓ACT↓PT↓FG↑)、抗凝蛋白含量减少或结构异常、纤溶活力减弱、血粘度增高和微循环血流速度减慢等一系列病理改变。（二）抗栓及纤溶治疗的监测一、抗血小板药物治疗的监测：①出血时间维持为治疗前的2.0~2.5倍；②血小板计