神经内科专科护理

第六章护理常规神经内科护理常规（一）内科疾病一般护理常规【护理评估】1、评估病人主诉如胸闷、胸痛、心悸、气促，并观察疼痛的部位、性质、持续时间。是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状，痰液的性状和量。2、病人生命体征包括呼吸的频率、节律、深度、脉搏、血压、意识状况、面容与表情、体位、皮肤粘膜有无发绀。水肿出现的部位、程度、范围。3、活动耐力。4、了解患者的睡眠，饮食，排便情况；评估有无精神紧张、恐惧、烦躁不安等不良情绪。【护理问题】1、心输出量减少与心排血量降低有关2、活动无耐力与机体氧供应失调有关3、舒适的改变与疼痛有关4、气体交换受损与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关5、体液过多与水钠潴留有关6、焦虑与担心预后较差，对死亡的恐惧有关7、知识缺乏与信息来源受限有关【护理措施】1、患者入院，热情接待，安置床位，入院告知。2、保持病室安静舒适，各项检查、治疗、护理安排有序，以保证患者休息和睡眠。3、氧疗护理一般缺氧病人遵医嘱予以氧疗；急性肺水肿患者采用30～50%酒精间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧必要时行机械通气。4、排泄护理鼓励卧床患者多食蔬菜水果、及富含纤维素食物，养成每日排便的习惯。便秘者可予缓泻剂或低压灌肠，危重病人记录24小时尿量，定时测体重。5、生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助生活起居及个人卫生。根据患者病情需要和医嘱分别采取平卧第六章护理常规位、坐位、半坐位、头低足高位、侧卧位等，病情轻者鼓励其适当活动。6、遵医嘱指导和落实患者的饮食。7、遵医嘱采取各种标本，做好各项检查的相应准备。8、休息与卧位防止褥疮。呼吸困难时采取半卧位，遵医嘱给氧。注意休息，限制会客，防止过累及精神刺激，做好心理护理，消除不必要的精神负担。9、遵医嘱指导和落实患者的饮食。10、指导患者正确服药，观察药物疗效及不良反应。若服用中药，按中药服药护理常规护理。11、按等级护理要求实施分级护理。对长期卧床、消瘦、脱水、水肿、大、小便失禁、营养不良、昏迷等患者，做好皮肤护理，防止发生压疮；留置导尿管的患者，按留置导尿管护理操作规范，会阴清洁消毒每日1-2次，定期更换集尿袋，注意引流通畅。12、危重患者要求严密观察病情变化，遵医嘱监测生命体征及意识、瞳孔、并做好记录。13、做心理护理。14、向患者进行健康宣教和出院指导，内容包括活动与休息、饮食、用药、复查及自我护理等。【健康教育】1、宣传有关防治与急救知识2、鼓励积极治疗各种原发病，避免各种诱因3、劳逸结合，保证充足睡眠，避免任何精神刺激。4、予以饮食指导，少量多餐，禁烟酒。6、按时服药，定期复查。（二）脑卒中护理常规脑卒中的护理在脑卒中治疗过程中起着非常重要的作用。规范的脑卒中护理有利于预防并发症的发生，促进疾病恢复。脑卒中护理包括以下几个方面。1、肢体瘫痪的护理防止坠床、跌倒、烫伤；注意良肢体位摆放；预防压疮、下肢深静脉血第六章护理常规栓、肺部感染等卧床并发症的发生。2、意识障碍的护理定时监测生命体征、意识状态；建立并保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，定时清除气道内分泌物，必要时使用口咽通气道辅助通气，呼吸机通气者做好机械通气护理；维持水分与电解质的平衡，给予营养支持，记录出入量，必要时给予鼻饲；维持正常排泄，定时检查患者膀胱有无潴留、尿失禁、便秘，并及时处理；注意眼、口、鼻部护理。3、吞咽障碍的护理根据吞咽障碍的程度决定经口进食或鼻饲喂养。鼻饲喂养的原则是营养液浓度从低到高、喂养容量从少到多、进食速度从慢到快，鼻饲过程中需要注意观察病情变化及有无并发症。4、心理和情感障碍的护理通过心理卫生宣教，运用心理疏导，帮助患者认识上重新调整，消除诱因。鼓励患者倾诉内心的痛苦体验，给予支持、理解、鼓励、安慰、激励与积极暗示。力求得到患者家属、亲友、领导的充分配合，运用支持心理治疗措施，解除患者心理压力，调节患者情绪至良性状态。5、语言交流障碍的护理采用提示板进行书写，护士将具体的词句写在提示板上进行询问，满足患者需要。利用表情-手势-语言相结合方法进行交流；或使用具体实物交流。对感觉性失语的患者要注意观察其表情、动作，摸索规律，满足其需要。6、预防肺部感染的护理预防吸入性肺炎的主要措施为防止食物或胃内容物吸入气道。措施包括：（1）维持肺部功能如定时翻身、扣背，并鼓励清醒患者充分深呼吸、咳嗽锻炼；（2）保持呼吸道通畅，促进痰液排出，如有效的叩背，使用扣背机扣背排痰；有效吸痰；超声雾化吸入；（3）维持肺内残气量，保证充分氧合，在病情允许情况下应协助患者取半卧位或床头抬高30゜以上，并按需使用通气道；（4）正确喂养，预防误吸及吸入性肺炎的发生；（5）做好有关器具的消毒；护理人员注意手的消毒；（6）做好口腔护理。7、压疮的护理（1）预防措施：依据患者瘫痪程度、皮肤情况、体重等定时协助患者变第六章护理常规换体位，危重症患者给予防压疮气垫床使用、水囊、楔形垫保护；保持床单位、衣服的清洁干燥平整。（2）已出现压疮的护理：配合专业护士进行评级并换药。8、下肢深静脉血栓的护理（1）预防：鼓励患者早期下床活动；督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动、内外翻运动、足踝的环转运动；下肢应用弹力袜。将患侧肢体抬高。注意观察有无一侧肢体突然肿胀，与健侧肢体对照，疑有异常可用卷尺精确测量。（2）已出现下肢深静脉血栓，应抬高患肢、制动。9、大便管理保持大便正常，每日给予充足的水分，大便干结者，可增加粗纤维食物。养成每日或隔日排便习惯。10、泌尿系统的护理（1）保持尿道口及会阴部的清洁，做好日常消毒及护理。（2）根据患者尿量定时放尿。（3）维护好导尿管的外固定，防止滑动和牵拉。（4）注意尿液颜色、性质、量，如有异常及时处理。（5）保持引流袋低于膀胱水平，防止尿液返流。（6）患者外出或检查前应将引流袋内的尿液排空。（7）定时夹闭尿管，锻炼膀胱括约肌功能，判断留置导尿管的必要性，非必要时及时拔管，缩短留置导尿时间。（8）留置导尿管与引流袋定期更换。11、皮肤的护理定期观察皮肤及末梢循环情况，防止烫伤，防拖拉；定时翻身，并认真检查皮肤情况，尤其是骨突处及受压的部位；转移时避免滑行或拖动；保持床单位干燥、平整、柔软；贴身衣裤勤更换、勤晒洗，加强个人卫生，保持会阴部清洁、干爽。注意皮肤的清洁卫生，尤其是尿、便失禁者，每次便后用清水冲洗会阴，保持会阴部清洁、干爽；做好宣教，避免烫伤。（三）神经系统疾病一般护理常规1.按内科一般疾病护理常规。2.按医嘱给予饮食，戒烟酒。3.病人恢复期可下床活动，病情危重时应绝对卧床休息。4.密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，注意评估病人头痛、呕吐、抽搐等症状的特点，有无脑疝的形成。第六章护理常规5.及时做好专科各项检查或治疗护理，做好病人健康指导。6．发现有意识不清、定向障碍、精神症状及癫痫史者，应加床栏，防止坠床。7.保持呼吸道通畅。帮助或协助病人翻身，拍背，将痰液排出，痰液粘稠不易咳出时，给雾化吸入，对神志不清反射减弱者应及时吸痰并报告医生，必要时气管插管或气管切开。8.保持大小便通畅。留置导尿管者，每周更换引流袋二次。便秘超过三天者给予缓泻剂。9．腰椎穿刺后，去枕平卧4～6h。10.高热、昏迷.压疮者按高热,昏迷压疮护理常规。11.保持瘫痪肢体功能位置，根据病情作适当功能锻炼，防止足下垂等各种并发症。12．保持急救物品，药品的完好处于备用状态。（四）脑出血护理常规按神经系统疾病的一般护理常规。【护理评估】1．定时测量体温，血压，脉搏，呼吸，观察神志瞳孔的变化。2．评估头痛的程度，呕吐的性质，是否为喷射性呕吐。3．观察有无颅高压及再出血症状，如神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，密切观察各种药物作用和副作用。4.观察有无肢体瘫痪、失语及吞咽困难等。【护理问题】1、急性意识障碍与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关。2、潜在并发症脑疝。3、潜在并发症上消化道出血。【护理措施】1．随时注意观察病情变化，如意识、瞳孔的变化，定时监测呼吸、体温、脉搏、血压等，发现异常（瞳孔不等大、呼吸不规则、血压大于160/110mmhg、脉搏缓慢），及时报告医师立即抢救。2．绝对卧床休息2-4周(新)，取头高位，30～45℃，头置冰袋可控制脑第六章护理常规水肿，降低颅压，利于静脉回流。吸氧可改善脑缺氧，减轻脑水肿。翻身动作要轻，尽量减少搬动，加床挡以防坠床。3．神志清楚的病人，谢绝探视，以免情绪激动。4．脑出血昏迷的病人72小时内禁食，以防止呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎，以后按医嘱进行鼻饲。5.加强大、小便的护理：若病人有尿潴留或不能自行排尿，应进行导尿，并留置尿管，定时更换尿袋，注意无菌操作，便秘时定期给予通便药或食用一些粗纤维的食物，嘱病人排便时勿用力过猛，以防再出血。3天未解大便需予缓泻剂。6.遵医嘱使用止血降颅压等药物，注意观察其疗效及副作用，控制液体总摄入量，输液量不宜过快过多。7.预防并发症：压疮、肺部感染、肺炎、应激性溃疡。8.急性期应保持偏瘫肢体的生理功能位置。恢复期应鼓励病人早期进行被动活动和按摩，每日2～3次，防止瘫痪肢体挛缩畸形和关节的强直疼痛，以促进神经功能恢复，对失语病人应进行语言方面的锻炼。【健康指导】1.注意低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大小便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食。2．避免过度劳累，情绪激动。3．定期测量血压、血脂，按医嘱正确服药，高血压者不能私自停用降压药。4．肢体功能瘫痪者，尽早进行肢体功能锻炼。（五）蛛网膜下腔出血护理常规按神经系统疾病的一般护理常规。、【护理评估】1．定时测量体温、血压、脉搏、呼吸，观察神志、瞳孔的变化。2．评估头痛的程度，有无呕吐及呕吐的性质，是否为喷射性呕吐，观察呕吐物的颜色、量。3．观察有无再出血、脑疝形成。如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢，瞳孔散大等，提示脑疝形成。第六章护理常规4．密切观察各种药物作用和副作用。【护理问题】1、疼痛：头痛与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。2、潜在并发症再出血。3、生活自理缺陷与长期卧床有关。4、恐惧与担心再出血、害怕DSA检查、开颅手术以及担心疾病预后有关。【护理措施】1．绝对卧床休息4～6周。2.按医嘱使用脱水剂、止血药及镇静剂。使用甘露醇时注意快速滴入，切勿漏出血管外，防止组织坏死。使用EACA药物，应24h缓慢均匀滴入。在使用防止脑血管痉挛药物如尼莫同时，速度宜慢，以免出现血压下降、酒精中毒等。3.发生脑疝时，立即配合医生抢救。【健康指导】1.女性病人1～2年内避免妊娠及分娩。2.告知病人再次出血的危害性，配合医生及早做好脑血管造影介入治疗，必要时手术治疗。3.多吃维生素丰富的食物，养成良好的排便习惯。保持稳定的情绪，避免剧烈活动和从事重体力劳动。（六）脑梗塞的护理常规按神经系统疾病的一般护理常规。【护理评估】1．定时测量体温，血压，脉搏，呼吸，观察神志瞳孔的变化。2．评估头痛，头晕，呕吐情况。3．评估肢体肌力，肢体感觉及吞咽功能，有无呛咳。4．密切观察各种药物作用和副作用。【护理问题】1、躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关。第六章护理常规2、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。3、语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。【护理措施】1．急性期卧床休息，头偏向一侧。2．给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素、易消化饮食。有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流质。3．根据医嘱按时给药，抗凝治疗时注意有无出血倾向，如皮肤、黏膜、大小便、呕吐物等的观察。4．神志不清，躁动及颞叶梗塞合并精神症状的病人，应加护栏，必要时给予约束，防止跌伤、伤人或自伤。做好基础护理，防止各种并发症的发生（如压疮、口腔炎等）。5.尽早做功能锻炼，语言训练。【健康指导】1．注意低盐低脂饮食，多饮水，适当饮茶，多食蔬菜水果，少食肥肉、猪油、动物内脏等，戒烟酒。2．锻炼身体，增强抵抗力。3．按时服药，不能私自停用降压药，定期复查血糖、血脂、血压。出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等症状时及时就诊。4．康复训练要循序渐