2011消化内科专业9个病种临床路径

1卫办医政发〔2011〕70号文件附件贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径（2011年版）一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）。行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。1.症状：吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病程长，病情反复，时轻时重。2.体征：可无特殊体征或有营养不良的体征。3.辅助检查：食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症，胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。21.一般治疗：改变进食方式，包括流食/半流食、缓慢进食等。2.药物治疗：钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。4.以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等）。（四）标准住院日为6–7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K22.0贲门失弛缓症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）血生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度；（3）感染性疾病筛查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）；（4）胸片、心电图、腹部超声检查；（5）食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：3（1）胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检查，以除外食管下段、贲门部其他病变，特别是恶性病变；（2）胸腹CT。以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。（七）治疗方案和药物选择。1.必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并给予一定肠外营养支持治疗。2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂，修复食管粘膜，减低术后穿孔、出血和感染风险。3.术后给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂。4.抗生素（必要时）。（八）出院标准。1.诊断已明确。2.治疗后症状减轻。（九）变异及原因分析。1.食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变，如肿瘤等，不进入本路径。2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜检查，如安排在住院后完成，住院时间可在此路径的基础上延长住院时间2天。3.伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手4术治疗的贲门失弛缓症患者，需延长住院时间，全面检查评估食管、贲门解剖功能，适当改善营养状况，建议不进入本路径。4.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等风险大。出现以上并发症后，进入相应的临床路径处理。5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者，可重复食管压力测定，分析治疗无效的原因，制定严格的内科保守治疗方案，必要时考虑其他治疗，不进入或退出本路径。5二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6–7天日期住院第1天主要诊疗工作□采集病史及体格检查□完成病历书写□安排化验检查重点医嘱长期医嘱：□内科二级护理常规□流食/半流食□如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管□其他（视基础疾病而定）□患者既往基础用药临时医嘱：□静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时）□血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖）□胸片、心电图、腹部超声主要护理工作□入院宣教（环境、设施、人员等）□入院护理评估：二级护理□注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食）病情变异记录□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名6日期住院第2天住院第3天主要诊疗工作□上级医师查房，完成上级医师查房记录□完善生化检查及心电图□完善有关检查项目（包括术前感染筛查项目）向患者及家属交代病情，签署内镜下治疗知情同意书□完成三级医生查房记录□内镜下治疗□术后密切监测并发症□完成术后病程记录□进一步完善相关检查重点医嘱长期医嘱：□内科二级护理常规□流食/半流食□如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管□明日早禁食水□其他（视基础疾病而定）□患者既往基础用药临时医嘱：□明日行内镜下治疗□对合并食管炎者给予抑酸剂及粘膜保护剂□食管压力测定（必要时）□上消化道造影□胸片、腹部超声（必要时）□內镜下超声（必要时）长期医嘱：□内科特级/一级护理常规□内镜下扩张术后禁食水24小时密切观察情变化，尤其是有无食管穿孔、出血并发症□如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他粘膜保护剂1周临时医嘱：□术后静脉输液，使用抑酸剂□如无穿孔、出血等并发症，术后4小时可进流食、半流食□抗生素（必要时）主要护理工作□注意事项，进少量清流食□内科特级/一级护理常规□注意事项，观察进食情况□观察并发症病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名7日期住院第4–5天住院第6–7天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□观察疗效□密切监测并发症□完成病程记录□继续观察疗效□上级医师查房，决定是否可以出院。拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项□完成出院记录、病案首页、出院证明书等重点医嘱长期医嘱：□内科二级护理常规□半流食或普食□患者既往基础用药□抑酸剂和粘膜保护剂临时医嘱：长期医嘱：□内科三级护理常规□普食□患者既往基础用药□继续口服抑酸剂和粘膜保护剂临时医嘱：□今日出院主要护理工作□常规护理□观察进食情况□常规护理□观察进食情况□出院医嘱：出院后饮食注意事宜病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名8肝硬化并发肝性脑病临床路径（2011年版）一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。（二）诊断依据。根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。1.肝硬化病史。2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。3.有引起肝性脑病的诱因。4.排除其他引起神经精神症状的原因。（三）治疗方案的选择。根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。1.去除诱因。2.对症及支持治疗。3.针对发病机理采取措施。4.基础疾病的治疗。9（四）标准住院日为13–14日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I–Ⅳ期）。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；（3）胸片、心电图、腹部B超。2.根据患者情况可选择：头颅CT或MRI、脑电图。3.疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。（七）治疗方案与药物选择。1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。102.对症及支持治疗。（1）经口、鼻饲或静脉营养。（2）热量供应：35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。（3）蛋白质供应：肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食；每2–3天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主。（4）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。3.针对发病机理采取措施：（1）减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：①清洁肠道：口服或鼻饲25％硫酸镁30–60ml导泻，或乳果糖进行灌肠（必要时）；②降低肠道pH：先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加1次，直至大便排出；适当调整剂量以保证每日2–3次软便为宜；③抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂；④抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明。（2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。①降血氨药物：包括门冬氨酸－鸟氨酸（严重肾功能不11全患者，即血清肌酐3mg/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。②拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。③改善氨基酸平衡：支链氨基酸静脉输注。4.基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。（八）出院标准。1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。2.停止静脉输液，至少3天。（九）变异及原因分析。1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。12二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：13–14日日期住院第1–2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房，初步确定诊断□根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断□确定发病诱因开始治疗□向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时）□签署自费药品使用同意书重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□特级护理□低蛋白饮食或禁食□记24小时出入量□记大便次数及量□视病情通知病重或病危□吸氧□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等□乳果糖口服或鼻饲□肠道益生菌制剂□盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用）□支链氨基酸静脉输注□保肝药物临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规＋潜血□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析□胸片、心电图、腹部B超□腹部、头颅CT或MRI、脑电图（必要时）□脑脊液检查（必要时）□乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量）□弱酸灌肠（必要时）□乳果糖45ml口服或鼻饲（必要时）□其他降氨治疗（鸟氨酸–门冬氨酸必要时）□深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时）□其他医嘱：心脏监护等主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名13日期住院第2–3天住院第3–10天主要诊疗工作□上级医师查房□完成入院检查□继续治疗□评价诱因是否去除□必要的相关科室会诊□完成上级医师查房记录等病历书写□上级医师查房□记录生命体征、每日出入量、大便量□观察神经精神症状及体征变化□根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症□调整治疗方案□视病情变化进行相关科室会诊□完成病程记录重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□特级/一级护理□低蛋白饮食或禁食□记24小时出入量□记大便次数及量□视病情通知病重或病危□对症及支持治疗，纠正水、电解质、