中医内科学悬饮

悬饮泸州医学院附属中医医院呼吸内科彭素岚•[教学要求]•本节内容为2个课时。教学目的：了解悬饮的定义、历史沿革、范围以及调摄护理；熟悉悬饮的病因病机，诊断要点，鉴别诊断；掌握悬饮的证候特征，治疗原则及分型论治。教学内容：悬饮的概述（包括其定义、历史沿革、范围）、类证鉴别，诊断要点，证候特征，分型论治，转归预后，预防调摄等。教学重点：掌握悬饮的证候特征，病因病机，分型论治。1概述•[定义]•悬饮是指体内水液输布运化失常，停积于胸胁的一类病证，临床上以胸胁胀痛，咳唾呼吸转侧时疼痛加重，病侧胸胁饱满为主要症状。[历史沿革]•①饮病之名，见于《黄帝内经·素问》运气七篇，指出除了湿气偏胜的年份与季节因素外，作为病理产物的饮的形成与太阴脾土攸关；饮属于六淫中湿邪的范围；饮有积蓄于体内的特点；饮所致疾病主要在消化系统。“太阴在泉……湿淫所胜，……民病积饮……”“太阴所胜，……饮发于中”（《素问·至真要大论》）“土郁之发，……饮发注下”（《素问·六元正纪大论》）“太阴司天，……湿气变物，水饮内积，中满不食”（《素问·五常政大论》）“太阴所至，为积饮否隔”（《素问·六元正纪大论》）②仲景《金匮要略》首创痰饮病名，有“痰饮”专篇论述。其含义有广义与狭义之分。广义的痰饮是诸饮的总称，狭义的痰饮是诸饮中的一个类型，由于水液停积部位不同，而分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。又以长期留而不去的为留饮，伏而时发的为伏饮。首倡悬饮病名，对脉证治疗阐述甚详成为后世辨证论治的主要依据。③隋唐至金元，在痰饮病的基础上，逐渐发展了痰的病理学说，倡百病兼痰的论点，从而有痰证与饮证之分。[范围]•悬饮主要见于西医学的胸腔积液，结核病、癌症、肺炎引起的渗出性胸膜炎、左心衰、低蛋白血症引起的漏出性胸腔积液以及脓胸、血胸等出现悬饮的临床表现时，均可参考本节辨证论治。[证候特征]①胸胁胀痛，咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，气短息促等为悬饮的证候特征。②起病有急有缓，多数出现恶寒发热、气急、胸痛等症。③发病常与饮食、起居、寒湿等诱因有关。[病因病机]•一、病因•二、病机•发病机理主要责之中阳素虚，复加外感寒湿，饮食、劳欲所伤，三焦气化失宣，肺脾肾对津液的通调转输蒸化失职，阳虚阴盛，水饮内停。[诊断]①胸胁胀痛，咳唾，呼吸，转侧时疼痛加重，气短息促等为特点。②起病有急有缓，多数出现恶寒发热，气急胸痛等症。③发病常与饮食，起居，寒湿等诱因有关。④患侧呼吸运动减弱，肋间隔或胸廓饱满，叩诊下部呈浊音或实音，听诊在浊音部位语颤和呼吸音减低或消失。⑤胸部X线检查，B超等检查，有助于诊断。胸部X线摄片可见肋膈角变钝或肺野下部密度增高，有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。6辨证论治[治疗原则]①饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，故其治疗宗《金匮要略》提出的“病痰饮者，当以温药和之”的原则。②多虚实夹杂，治以攻补兼施。凡饮邪壅实者，分别治以攻逐、利水、发汗等法，因势利导以祛除饮邪；阳虚饮微者，治以健脾温肾法，阳气通则饮自化。③病机关键是阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。[分型论治]邪犯胸肺主要症状：寒热往来，身热起伏，汗少或发热不恶寒，有汗身热不解，咳嗽少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸转侧时疼痛加重，心下痞硬，干呕口苦，咽干，舌苔薄白，或黄，脉弦数。治法：和解宣利。主方：柴枳半夏汤。处方举例：柴胡15克，黄芩10克，青蒿15克，枳壳10克，半夏6克，桔梗5克，全瓜蒌15克，赤芍10克。加减：咳逆气急，胁痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬口苦干呕，加黄连；高热汗出不解，咳嗽气粗，去柴胡，合入麻杏石甘汤。•饮停胸胁主要症状：咳嗽，胸胁胀闷，咳唾引痛，呼吸困难，甚则咳逆气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮一侧，病侧肋间胀满，甚则偏侧胸廓隆起，舌苔薄白腻，脉沉弦或弦滑。治法：逐水祛饮。主方：十枣汤，控涎丹，或椒目瓜蒌汤。处方举例：椒目9克，瓜蒌15克，桑白皮10克，苏子5克，伏苓12克，生姜皮3克，陈皮10克，半夏10克，白蒺藜10克，冬瓜皮30克。加减：痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻加薤白、杏仁。水饮久停，胸胁支满体弱食少，加桂枝、白术、茯苓、甘草等。络气不和者加香附、桃仁、陈皮、苏子。•络气不和主要症状：胸胁疼痛，胸闷不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不畅，或有闷咳，甚或迁延日久不已，天阴时更为明显，舌苔薄质黯，脉弦。治法：理气和络。主方：香附旋覆花汤。处方举例：香附10克，旋覆花6克（包），苏子10克，降香3克，郁金10克，柴胡5克，枳壳5克，半夏6克，陈皮6克。加减：痰气郁阻，胸闷苔腻加瓜蒌、枳壳。久痛不已，痛势如刺，加桃仁、红花、归须、赤芍、乳香、没药；水饮不净加通草、冬瓜皮、路路通等。•阴虚内热主要症状：呛咳时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。治法：滋阴清热。主方：沙参麦冬汤，泻白散。处方举例：沙参12克，玉竹15克，麦冬10克，桑白皮10克，地骨皮10克，花粉15克，白芍10克，橘络3克，川贝5克，银柴胡6克，加减：潮热加鳖甲、功劳叶。咳嗽加百部、川贝。胸胁闷痛加瓜蒌皮、枳壳、郁金。兼气虚、神疲、气短、易汗、面色黄白者加太子参、黄芪、五味子。附注：十枣汤、控涎丹均为攻逐水饮之剂。前方力峻，体实证实，积饮量多者用之。后方力较缓，反应较轻。剂量均宜小量递增，连服3～5日，必要时停二、三日再服。如呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服，同时服椒目瓜蒌汤以泻肺祛饮、降气化痰。[转归预后]•①悬饮的转归与患者素体禀赋，病情轻重，治疗迟早有很大关系。凡病情轻浅，早期治疗者均可获较好的预后。②若素体禀赋不足，或病久耗伤正气，祛邪无力，往往病情迁延，日久则可以化火伤阴或耗损肺气，趋向劳损之途。•[预防与调摄]•避风寒，慎起居，劳逸有度。有悬饮病史之人平时应避免风寒湿冷，注意保暖，饮食宜清淡，忌甘肥、生冷、戒烟酒，注意劳逸适度，以防诱发。•[临床资料]•李某某，女性，56岁。右侧胸胁咳嗽引痛1月，发热2天入院。患者自诉右侧胸胁胀痛，咳嗽，转侧时加重，病侧肋间胀满，视之略有隆起。自2日前又增寒热，咳逆气急，口苦咽干，舌边红，苔薄黄腻，脉弦滑。胸部X线提示：右侧胸腔积液。要求写出50字以上的辨证分析及中医诊断、治法、方药、调护措施等。•饮停右侧胸胁，故偏侧肋间饱满，视之略有隆起。肺居胸中，胸胁为气机升降之道，水饮内停，脉络受阻，肺气郁滞故右侧胸胁咳嗽时引痛，身体转侧时加重。两胁为少阳经脉分布循行之处，饮停右侧胸胁一日，少阳枢机不利，故近日又增寒热，往来起伏，呼吸困难加重，咳逆气急。口苦咽干，舌边红苔黄腻，脉弦滑为饮郁化热之象。中医诊断：悬饮饮停胸胁，少阳枢机不和治法：泻肺降气，逐水祛饮方药：椒目瓜蒌汤加减川椒目5克，瓜蒌15克，桑白皮10克，葶苈子10克（包），苏子5克，半夏10克，茯苓12克，陈皮10克，白蒺藜5克，柴胡10克，黄芩10克，生姜3克。三付，水煎服。辨证调护：避风寒，慎起居，怡情志。[教学参考]•胸腔积液多为渗出性胸膜炎所致，根据其胸胁胀痛，咳嗽加重，呼吸气急等临床特点，一般本病属于中医悬饮范畴，近年来不少学者进行辨证施治取得不少进展。《金匮要略》云：“病悬饮者，十枣汤主之”。后世运用十枣汤治疗本病，往往收效良好。吴氏报告，十枣汤治疗胸腔积液具有迅速、安全、经济、简便的特点，为治疗本病的有效良方[上海中医药杂志，1956；（4）：28]。钟氏用十枣汤随证加味治疗8例渗出性胸膜炎收到较为满意的疗效，积液消退时间平均为12天，[中医杂志，1959；（3）：48]。邵氏报告24例结核性胸膜炎，治疗分为中药组、西药组、综合组三组进行。中药组、综合组针对病情选用控涎丹、葶苈大枣泻肺汤、小陷胸汤治疗。治疗结果表明，这些方药对于退热和胸水吸收都有较好疗效[上海中医药杂志，1963；（9）：15]。•黄氏认为治疗“痰饮”的常用方“控涎丹”虽峻猛，丸则攻亦缓，用量1～5克，该方药服药后或吐或泻，是药力逐邪的表现。大抵痰饮在膈上者，必有呕吐，可伴腹泻；痰饮在膈下者，每见腹泻，偶有呕吐。凡脏腑经络、皮里膜外之停痰伏饮或奇证痼疾而见滑腻之苔，弦滑之脉者皆可应用，每获良效[浙江中医杂志，1986；（8）：374]。陆氏认为《金匮要略》对“悬饮”的论述与结核性胸膜炎的症状脉象基本符合，运用《金匮要略》治疗结核性胸膜炎的体会认为本病形体俱实，脉沉弦有力者，可用十枣汤峻剂逐水，应与健脾渗湿药，清热化痰药配合，停药时也要用健脾药善后。对于胸水不多或体质差者，可用瓜蒌薤白汤、小陷胸汤、苇茎汤泻肺利水、通阳散结。胸水日久不退，出现唇萎，舌青口燥，但欲漱水，无寒热，脉微大迟或涩等血瘀证时，用血府逐瘀汤合千金苇茎汤。有表邪时先解表，不可猛攻，以免耗伤正气[辽宁中医杂志，1981；（7）：7]。•李氏报导治疗悬饮（渗出性胸膜炎）30例均获得痊愈。治法：1.加味十枣汤：煨甘遂、红芽大戟、芫花各等分研末（装胶囊），瓜蒌仁15克，枳实10克，红枣10枚，煎水送服粉末2～4克。2.兴阳逐饮抗痨汤：桂枝5克，薤白、白芥子、佛手各10克，法半夏、茯苓、丹参、陈醋（冲）各15克，煨甘遂6克，夏枯草、伸筋草各30克，发热舌质红，苔黄腻脉弦滑数者去桂枝加柴胡、黄芩、葶苈子；乏力，纳食不香舌淡苔白腻脉滑加党参、白术；积液消失后，胸膜粘连胸痛者，可服丹参、伸筋草，连服2个月症状可消失，胸腔积液完全吸收时间为7～9天。[浙江中医学院学报，1983；（4）：27]。庄氏等以悬饮（结核性胸膜炎）为例，阐述痰瘀同源的道理。作者曾用十枣汤或控涎丹治疗本病，疗效仅在10%～50%，后按痰瘀同治法治疗16例，方用瓜蒌、百部各15克，黄芩、半夏、川芎、炮山甲、白芥子各10克，葶苈子12克，甘遂、大戟各1.5克（煨），皂刺10～20克，一般服药4～10剂，胸炎即消失。认为引起痰饮的各种原因多能导致血瘀，痰饮和瘀血可因同一原因而同时发生，亦即“痰瘀同源”，因此痰瘀同治，每获良效[辽宁中医杂志，1985；9（10）：36-37]。•秦氏报导15例渗出性胸膜炎（证属中医悬饮）均未进行胸穿抽液而用中药治愈的体会。治法为清热解毒，泻肺利水。方药：银花或公英、连翘、鱼腥草各18克，丹皮、桑白皮、葶苈子、桔梗各9克，苡仁12克，根据胸腔积液量的多少及体质强弱，酌加煨大戟、制甘遂各1.5～3克，白芥子3～6克，有低热者加银柴胡9克，地骨皮9～18克，尚可随证化裁，平均治疗时间为33.7天[江苏中医杂志，1985；6（11）：7]。张氏等介绍以牡蛎泽泻散加减（牡蛎、泽泻、葶苈子、瓜蒌根、海藻、泽漆等）治疗1例胸腔积液患者，服药7剂后胸水全部吸收[上海中医药杂志；5：29]。刘氏介绍以大陷胸汤（大黄、芒硝各9克，甘遂3克，水煎服）治疗6例结核性渗出性胸膜炎（均未采用西药），4例少量胸水者服1～3剂后胸水消失，余2例服6～9剂胸水消失。其他症状也随之消失，药后除出现腹泻外，无其他副反应。血沉在治疗后20～60天内恢复正常。随访二年内，均无复发[上海中医药杂志，1983；1：26]。邱氏报导用苇茎汤加味治疗悬饮12例，均经胸透证实为一侧胸腔积液。基本方药：苇茎、苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、杏仁。肺热加葶苈子、鱼腥草、银花；胸痛加瓜蒌皮、薤白头、元胡；气虚加黄芪、党参；胁痛加柴胡、青皮；内有伏热加白茅根、桑白皮；结核病患者加百部、黄芩并配合抗痨药[江西中医杂志，1980；4：64]。•李氏介绍用结炎汤治疗老年结核性渗出性胸膜炎10例。结炎汤系《金匮要略》中悬饮主方葶苈大枣泻肺汤合支饮主方泽泻汤加茯苓、桑皮、黄芪、陈皮。基本方药：泽泻10克，白术20克，葶苈子30克，茯苓30克，桑白皮15克，陈皮12克，黄芪30～60克，大枣10枚。胸胁疼痛加柴胡、白芍、桃仁、红花、元胡；咳嗽痰多加浙贝、杏仁；干咳少痰加沙参、知母、鳖甲[中国中西医结合杂志，1988；8（9）：533]。冯氏介绍用胸渗丸治疗渗出性胸膜炎8例，方中大戟、甘遂、葶苈子驱逐水饮、泄胸水，白芥子、薤白、贝母辛苦开结，破饮利气，降逆化痰。佐以丹参、三七活血化瘀，桔梗开源，