中医内科学——咳嗽

中医内科学咳嗽一.概述•1.定义：•咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，以咳嗽或咳吐痰液的一种肺系病证。咳嗽是肺系疾病的。•有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽。临床上多声痰并见，通称咳嗽。2.历史沿革（1）命名：•《素问·咳论》脏腑命名•肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳•《诸病源候论·咳嗽候》十咳，除五脏咳外，•风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳••（2）病因病机•《内经》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”•明代张景岳，《景岳全书·咳嗽》•“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。咳嗽归纳为外感、内伤两大类。•3.与现代医学的关系•上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照本病辨证论治。二.病因与病机•病因：1.外感六淫,尤以风、寒、燥、热为主。•2.内邪干肺•病位：肺，与肝、脾、肾关系最为密切•病机：肺失宣降，肺气上逆•病性：外感、内伤外感咳嗽—风寒、风热、燥邪内伤咳嗽—病理因素主要为“痰”“火”，痰有寒热之别，火有虚实之分三.诊断要点1.症状：咳嗽，或伴有咳痰。2.病史：外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。3.体查：听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿啰音4．血常规化验，胸部x线检查等，有助于诊断。四.鉴别诊断1.感冒：感冒表证明显，咳嗽较轻，咳嗽则咳嗽较重，表证轻。2.肺痨：咳嗽，咳血，潮热，盗汗，身体逐渐消瘦等，由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致，具有传染性的慢性虚损疾患。可结合痰涂片，血沉，结核菌素试验及X片鉴别。3.肺胀:咳嗽，胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗等,脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结。肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，五.辨证施治•(一)辨证要点:•1.辨外感与内伤:•外感：起病急，病程短，伴有恶寒发热等表证；•内伤：起病缓，病程长，常反复发作，可伴有脏腑功能失调。2.辩痰：（1）痰量：痰多者，属湿痰少者，属燥、阴虚（2）痰色：痰白者，属风、属寒、属湿痰黄者，属热痰灰者，属痰浊痰白带血者，属虚寒痰黄带血者，属肺热•（3）痰质：•痰液稀薄属风寒、虚寒•痰液浊厚属湿热•痰粘稠属热、燥、阴虚•（4）痰味：•有热腥气或腥臭气为痰热•味甜属脾，味苦属肝，味咸属肾2.分清寒热虚实恶寒，咯痰，鼻涕清稀色白，多属寒恶风，咯痰，鼻涕稠枯而黄，多属热病势急，病程短，咳声洪亮有力属实病势缓，病程长，咳声低弱，气怯，乏力属虚(二）治疗原则外感咳嗽多新病，属邪实，治宣肺散邪。内伤咳嗽多宿病，属邪实正虚，治祛邪扶正。咳嗽的治疗，除治肺外，还应治脾、治肝、治肾。咳嗽日久，祛邪止咳，挟正补虚，标本兼顾。※咳嗽初期一般忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。(三)分证论治：外感咳嗽:1.风寒袭肺主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。舌象：舌苔薄白。脉象：浮或浮紧。病机：风寒袭肺，肺气失宣。审证要点：咳嗽、咳痰清稀色白伴风寒表证治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。三拗汤—麻黄、杏仁、甘草重在宣肺散寒，适用：风寒闭肺初起止嗽散—荆芥疏风解表；桔梗、白前升降肺气；紫宛、百部润肺止咳；桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽，适用：外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发，喉痒而咯痰不畅者。止嗽散止嗽散用百部菀，白前桔草荆陈研，宣肺疏风止咳痰，姜汤调服不必煎。加减：1.夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者—半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；2.若风寒外束，肺热内郁，俗称“寒包火证”，而见咳嗽音哑，气急似喘，痰液粘稠，口渴，心烦，或有身热者，生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里，或用麻杏石甘汤。3.若素有寒饮伏肺，见证除风寒束表外，兼见咳嗽上气，痰液清稀，胸闷气急，舌质淡红，苔白而滑，脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒、温化寒饮，常用小青龙汤加减。2.风热犯肺主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘或稠黄。兼症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热。舌象：舌质红，舌苔薄黄。脉象：浮数或浮滑。病机：风热犯肺，肺失清肃审证要点：咳嗽痰黄伴风热表证治法：疏风清热，宣肺化痰。方药：桑菊饮加减。桑菊饮——桑叶、菊花、薄荷辛凉解表，宣透风热；连翘、芦根---清热生津；杏仁、桔梗、甘草---宣肺祛痰止咳；亦可加前胡、牛蒡子以增强宣肺之力。桑菊饮桑菊饮中桔杏翘，芦根甘草薄荷饶，清疏肺卫轻宣剂，风温咳嗽服之消。加减：咳甚---金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热止咳；肺热甚---黄芩、鱼腥草清泄肺热；咽痛---射干、青果清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌红---沙参、天花粉清热生津；若夏令兼挟暑湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴，尿赤，舌质红，苔薄，脉濡数—鲜荷叶、鲜藿香、六一散疏风解暑。3．风燥伤肺主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。兼症：喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。脉象：浮数或小数。病机：风燥伤肺，肺失清润。审证要点：干咳少痰及干燥少津治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。杏苏散加减。桑杏汤——桑叶、豆豉—疏风解表；杏仁、象贝母—化痰止咳；南沙参、梨皮—生津润燥；山栀—清热。•桑叶轻宣燥热，杏仁宣降肺气，共为君药；豆豉宣透胸中郁热，栀子轻，清上焦肺热，同为臣药；沙参、梨皮、浙贝生津润肺，止咳化痰，均为佐使药。杏苏散——苏叶、杏仁、前胡--辛以宣散紫菀、款冬花、百部、甘草--温肺止咳桑杏汤、杏苏散桑杏汤中象贝宜，沙参栀豉与梨皮，身热咽干咳痰少，辛凉甘润燥能医。杏苏散内陈夏前，枳桔苓草枣姜研，清宣温润治凉燥，咳止痰化病自痊。加减：若津伤较甚---麦冬、玉竹滋养肺阴；热重---生石膏、知母清肺泄热；痰中夹血---生地、白茅根清热止血。若痰多难咯---贝母、瓜蒌润肺化痰；内伤咳嗽1.痰湿蕴肺主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳痰尤甚，因疾而嗽，痰出则咳缓。兼症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。舌象：舌苔白腻。脉象：濡滑。病机：痰湿蕴肺，肺失宣降。治法：健脾燥湿，化痰止咳。方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减。二陈平胃散——半夏、茯苓-、苍术--燥湿化痰；厚朴、陈皮、甘草---理气和中。三子养亲汤——白芥子---温肺利气化痰；苏子、莱菔子---降气化痰消食；二陈平胃散•平胃散用朴陈皮,苍术甘草姜枣齐,•燥湿运脾除胀满,调味和中此方宜。•二陈汤用半夏陈，益以茯苓甘草成，•理气和中兼燥湿，一切痰饮此方珍。•消积宽中，化痰止咳。主治食积咳嗽三子养亲汤•三子养亲用紫苏,配伍白芥与莱菔，•老人痰多饮食少,咳喘胸闷一并除。加减：寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，酌加党参、白术益气健脾。2.痰热郁肺主症：咳嗽气息粗促，痰多、质粘厚或稠黄或有热腥味。兼症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，身热，口干欲饮。舌象：舌质红，苔薄黄腻。脉象：滑数。病机：痰热壅肺，肺失清肃。审证要点：咳嗽痰黄及肺热证。治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。清金化痰汤——桑白皮、黄芩、山栀、知母---清泄肺热；贝母、瓜篓、桔梗---清热化痰止咳；茯苓、甘草、橘红---健脾理气化痰；知母、麦冬---清肺养阴。清金化痰汤•清金化痰用芩栀，桑皮二母麦冬施，•蒌桔陈苓甘草入，肺热痰稠可服之。加减：痰热甚者，可加竹沥水、天竺黄、竹茹清热化痰痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金养麦根、薏苡仁、冬瓜子清热化痰解毒；胸满咳逆，痰盛，便秘配葶苈子、大黄泻肺逐痰；痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。3.肝火犯肺主症：气逆作咳阵发，面红目赤，胸痛，随情绪波动兼症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，口干口苦，胸胁胀痛。舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。脉象：弦数。病机：肝失条达，化火侮肺，肺失肃降。审证要点：咳嗽气逆，胸胁引痛，性急易怒。治法：清肺泻肝，化痰止咳。方药：黛蛤散合泻白散。黛蛤散合泻白散——青黛、蛤壳---清肝化痰桑白皮、地骨皮、黄芩---清肺泻火甘草、粳米---化痰止咳泻白散•泻白桑皮地骨皮,甘草粳米四般宜,•参茯知芩皆可入,肺热咳喘此方先。加减：火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加山栀、丹皮贝母、枇杷叶以增清热止咳化痰之力；胸闷气逆，加枳壳、旋覆花利肺降逆；胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，酌加海浮石、贝母、竹茹、瓜蒌清热化痰降气；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉养阴生津。4.肺阴亏耗主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或夹血，或声哑。兼症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。舌象：舌质红，少苔。脉象：细数。分析：肺阴亏虚，肺失滋润，肺气上逆。审证要点：干咳少痰及阴虚内热证。治法：滋阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。沙参麦冬汤——沙参、麦冬、花粉、玉竹---滋养肺阴，润肺止咳；桑叶---清散肺热；扁豆、甘草---甘缓和中。沙参麦冬汤•沙参麦冬扁豆桑，甘草玉粉合成方，•秋燥耗津伤肺胃，苔光干咳最堪尝。加减：干咳少痰，加川贝母、甜杏仁涧肺化痰；痰中带血加丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节清热止血；潮热加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连清虚热；盗汗加乌梅、生牡蛎、浮小麦收敛止涩；咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；手足心热，梦遗加知母、黄柏、女贞子、旱莲草、五味子滋肾敛肺。5.肺气亏虚•病机：肺气亏虚，肃降无权。•审证要点：咳声低弱及气虚证。•治法：补肺益气，止咳化痰。•方药：补肺汤加减。补肺汤•补肺要紧好参芪，紫菀五味桑白皮，•妙在一味黑熟地，金水相生病自离。•补肺汤——•人参、黄芪---补肺、益气、健脾•熟地、五味子---收敛肺气•紫菀、桑白皮---降气、止咳六、转归预后外感咳嗽易治，若失治、误治，反复发作，内伤咳嗽。燥与湿较为缠绵，湿邪困脾，转为内伤痰湿咳嗽；燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。内伤咳嗽慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿咳嗽日久反复，肺脾两伤，可发展成为痰饮；内伤咳嗽日久不愈，由肺及脾及肾，痰凝、血瘀、水停而演变成喘证、哮证、肺胀、虚劳等，则病程趋于缠绵，临床迁延难愈。1.注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，尤其在气候反常时更要注意调摄。2.咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。不易食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热。戒烟酒等不良习惯。3.痰多者应尽量鼓励其将痰排出。咳而无力者，翻身拍背助痰排出，必要时吸痰。4.适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。病案•邹秋月女78岁咳嗽•2015-5-20咳嗽，白粘痰，或味咸周余，苔薄白，脉小弦。•当归10熟地15苏花10法半夏10•橘红6茯苓10甘草5细辛3•枇杷叶105付病案•王淑纯女76岁支扩•2010-3-24口咽干燥少津，干咳，二便调。苔少，脉细。•桑叶10荆芥10沙参15麦冬15•石斛10扁豆10淮山12花粉10•甘草5枇杷叶105付小结咳嗽是肺系疾病症状。咳嗽的原因有外感、内伤两大类。外感咳嗽其中以风寒、风热、燥邪为多见，内伤咳嗽与肝、脾、肾关系最为密切，临床以肝火犯肺，或脾虚生痰蕴肺，或肾脏亏虚，肺失宣降致咳者较为多见。咳嗽病位：主要在肺。病机：肺失宣肃，肺气上逆。病性：外感与内伤。复习题•1.三拗汤合止嗽散主治：•A.风热犯肺咳嗽•B.风寒袭肺咳嗽•C.风燥伤肺咳嗽•D.痰热郁肺咳嗽•2.咳嗽的病机是：（）。•3.痰味甜属（），味苦属（），味咸属（）。•4.风热犯肺咳嗽首选方药是（）。谢谢再见