内科学 泌尿系统疾病总论

泌尿系统疾病总论（UrinarySystemDiseases）温州医科大学附属第一医院肾内科陈朝生肾脏的结构与功能肾脏疾病的主要临床表现常用肾脏疾病的检查肾脏疾病的诊断肾脏疾病的治疗肾脏病学的发展动态讲授目的和要求肾脏微结构电荷屏障：1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4被滤过物质肾脏的解剖学特点两肾大约200万个肾单位血流供应丰富，约占全身血量25%有丰富的毛细血管网肾小管的逆流倍增结构肾脏的生理功能肾小球滤过功能肾小管重吸收和分泌功能肾脏内分泌功能维持机体内环境稳定肾小球滤过功能（glomerularfiltrationfunction）含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出肾小球滤过示意图排泄功能（excretoryfunction）肾小管重吸收和分泌功能（tubularreabsorptionandexcretionfunction）近端小管重吸收髓袢维持髓质高张及尿液的浓缩和稀释远端小管AVP作用下,尿素再循环马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌SummaryofTubularResorptiveProcesses内分泌功能（endocrinefunction）球旁器分泌肾素血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→血管紧张素Ⅱ、血管紧张素ⅢRAS系统前列腺素族、EPO、1α羟化酶肾脏病临床表现浮肿尿检异常高血压肾区疼痛及肾绞痛尿量改变贫血尿路刺激症状水肿edema肾病性水肿：低蛋白血症肾炎性水肿：“球-管平衡”和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留水肿下行性凹陷性严重者可有体腔积液正常滤过小于2～4万Da蛋白质通过150mg/d3.5g/d蛋白尿蛋白尿（proteinuria）蛋白尿150mg/d或尿蛋白/肌酐比率200mg/g微量白蛋白尿：24h排泄30～300mg尿白蛋白/肌酐比率男17～250mg/g女25～355mg/g3.5g/d区分生理性和病理性蛋白尿生理性蛋白尿的特点⑴多为一过性⑵量较少⑶病因去除后消失病理性蛋白尿则多为持续性、量较多⑴肾小球性蛋白尿⑵肾小管性蛋白尿⑶溢出性蛋白尿⑷组织性蛋白尿血尿镜下血尿：尿RBC3个/HP肉眼血尿：1ml/L。单纯或伴蛋白尿、管型尿血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线引起血尿的主要原因肾实质性疾病尿路疾病凝血异常尿路周围疾病假性血尿的原因月经血剧烈运动、发热等尿道插管或尿道周围病变血红蛋白尿或肌红蛋白尿药物和（或）食物影响确定真性血尿泌尿系病变或全身出血性疾病所致肾小球性或非肾小球性确定病因红细胞位相是鉴别红细胞来源重要方法NormalRBCAbnormalRBC高血压hypertension肾血管性、肾实质性容量依赖型、肾素依赖型CRF患者90%出现高血压原因：①钠、水潴留②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激……③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（激肽等）尿量异常●少尿与无尿●多尿●夜尿肾区疼痛及肾绞痛肾脏急、慢性炎症泌尿系结石肾血管阻塞腰痛血尿综合征肾脏疾病常见综合征肾病综合征肾炎综合征无症状性尿检异常急性肾功能衰竭急进性肾炎综合征慢性肾衰竭综合征肾脏疾病的基本检查㈠尿液检查㈡肾功能检查㈢肾脏免疫学检查㈣肾脏影象学检查㈤肾脏病理检查尿液检查（uronoscopy）白细胞尿、脓尿、细菌尿5个/HP40万/h100万/12h每HP见细菌或培养105/ml管型尿5000个/12h肾小球滤过功能CcrScrBUN肾小管功能近端肾小管功能B2-MG等尿浓缩-稀释试验尿渗透压测定肾血浆流量测定酸化功能肾功能检查（renalfunctionexamination）KUB;IVP或逆行肾盂造影；膀胱镜检查；放射性核素；超声检查；CT；核磁共振等影像检查正常肾小球（四）肾活检正常肾小球肾脏疾病的诊断根据患者的病史、症状及体征，并辅以实验室检查和特殊检查，作出正确诊断病因诊断部位诊断功能诊断病理诊断病例47岁，男性下肢水肿2年高血压1年PE:Bp160/85mmHg，下肢水肿（++），余（-）.病例尿蛋白3.9g/d尿RBC3-5/HP血白蛋白29g/L,高脂血症，血糖（-）Ccr96ml/min,Scr70umol/LIgG,IgA,IgM,C3,ESR,normalANA(-),HBsAg(-)CapillarywallthicknessisincreasedwithoutinflammatorychangesorcellularproliferationMNRenalbiopsyA“spikeanddome”patternobservedwhenstainedwithsilvermethenamine.MNMNRenalbiopsy诊断肾病综合征(原发性)膜性肾病肾功能：正常肾性高血压肾脏疾病的评估（evaluation）评估内容:病程：急性？慢性？尿检肾功能肾组织学去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗,防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗治疗原则(therapeuticprinciples)原发病治疗降压治疗降蛋白尿治疗饮食治疗、中西医结合治疗EPO、他汀类降脂药、1,25-D3等广泛应用替代治疗血液透析泌尿系统疾病研究现状及展望肾小球疾病肾小管—间质疾病遗传性肾脏疾病肾功能替代治疗