中医执业医师西医内科学重点

1西医内科学第一单元呼吸系统疾病细目一慢性阻塞性肺疾病一、病因与发病机制慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。COPD的病因：吸烟是最主要的病因。二、临床分级与临床表现Ⅰ级（轻度）：FEV1/FVC＜70%（最有助于诊断），FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。临床表现：气短及呼吸困难为COPD的典型症状。三、并发症：1）慢性呼吸衰竭：多肺部感染诱发。2）自发性气胸：急性并发症。3）慢性肺源性心脏病：COPD的最终结局。四、治疗（一）稳定期治疗：支气管扩张药是COPD稳定期最主要的治疗药物。1.支气管扩张药：1）β2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇；2）抗胆碱能药；3）茶碱类药2.祛痰药3.糖皮质激素：FEV1＜50%4.长期家庭氧疗：氧流量1～2L/min，吸氧持续时间＞15h/d。（二）急性加重期治疗：增加抗感染治疗细目二慢性肺源性心脏病一、病因与发病机制慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是指由慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的一类心脏病。病因：慢性支气管-肺疾病：最常见，80%以上继发于COPD。睡眠呼吸暂停综合征也是重要病因。二、临床表现肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）：多由急性呼吸道感染所诱发。1.呼吸衰竭1）低氧血症；2）高碳酸血症2.心力衰竭以右心衰竭为主。三、并发症1.肺性脑病是慢性肺心病首要死亡原因。2.酸碱平衡失调及电解质紊乱其中以呼吸性酸中毒常见。3.心律失常4.休克5.消化道出血四、实验室检查及其他检查X线：①肺动脉高压征：右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；②右心室肥大：心界向左扩大。四、治疗（一）急性加重期治疗1.控制感染（最基本）：联合用药，根据痰培养和药物敏感试验选用抗生素更合理。多采用静脉用药。2.改善呼吸功能，纠正呼吸衰竭：吸入氧浓度为25%～33%，氧流量为1～3L/min。3.控制心力衰竭1）利尿剂宜短疗程、小剂量、间歇、联合使用排钾和保钾利尿剂，常用氢氯噻嗪联合螺内酯。2）强心剂应用指征：①感染已控制，呼吸功能改善，利尿剂不能取得良疗而反复水肿的心衰患者；②合并室上性快速性心律失常；③以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染者；④出现急性左心衰竭者。慢性肺心病患者对洋地黄类药物耐受性低、疗效差，且易引起中毒，应用原则为：①剂量宜小，约为常规剂量的1/2～2/3；②选用作用快、排泄快的强心剂；③低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率2减慢作为衡量强心药的疗效指征。3）血管扩张剂4.控制心律失常5.应用糖皮质激素6.抗凝治疗细目三支气管哮喘一、概念、病因与发病机制支气管哮喘是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常在夜间或清晨发作。病因：支气管哮喘的病因包括遗传因素与环境激发因素。二、临床表现1.典型表现：发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，发作常与吸入外源性变应原有关，多呈季节性，春秋易发且日轻夜重（下半夜和凌晨易发）。2.特殊表现：1）咳嗽变异性哮喘(CAV)(发作性胸闷或顽固性咳嗽)、2）运动性哮喘、3）药物性哮喘体征：发作时胸部呈过度充气状态，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，严重者呈强迫端坐位。三、实验室检查及其他检查1.血液检查：可有嗜酸性粒细胞增多，并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞百分比升高。2.痰液检查：涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞。3.肺功能：FEV1占预计值的百分率（FEV1%）最可靠，最大呼气流速（PEF）的测定最方便，PEF测定值占预计值的百分率（PEF%）和PEF昼夜变异率也是判断支气管哮喘病情严重度的两项重要的指标。4.免疫学和过敏原检测：缓解期血清中特异性IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）含量测定有助于哮喘的诊断。哮喘患者IgE可较正常升高2倍以上。皮肤过敏原测试用于指导避免过敏原接触和脱敏治疗。四、诊断与鉴别诊断哮喘急性发作的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行，上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑/烦躁常有焦虑/烦燥嗜睡意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加大于30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮呜音散在，呼吸未期响亮/弥漫响亮/弥漫减弱或无脉率（次/分）小于100100-120大于120脉率变慢或不规则奇脉/深吸气时收缩压下降mmHg无/小于10可有/10-25常有/大于25无使用β2激动剂后PEF（最大呼气流量）预计值或个人最佳值%大于80%60-80%小于60%或小于100L/分或作用时间小于2小时PaO2正常大于60小于60PaCO2小于45小于45大于45SaO2（氧饱和）大于9591-95小于90PH降低五、治疗（一）脱离变应原：立即使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。（二）药物治疗31.β2受体激动剂：是缓解哮喘症状的首选药物。2.茶碱（黄嘌呤）类药物：适合夜间发作的哮喘的治疗。3.抗胆碱能药4.糖皮质激素：是最有效的控制气道炎症的药物，吸入型糖皮质激素是长期治疗哮喘的首选药物。5.白三烯调节剂：为控制轻度哮喘的较好选择，常用孟鲁司特和扎鲁司特等，不良反应较轻微。（三）危重哮喘的处理1.氧疗与辅助通气：使Pa02＞60mmHg。2.解痉平喘：联合应用解痉平喘药。3.纠正水、电解质及酸碱失衡：①补液②纠正酸中毒；③纠正电解质紊乱。4.控制感染：静脉应用广谱抗生素。5.应用糖皮质激素。6.处理并发症细目四肺炎一、概述：肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。1）按解剖分类①大叶性（肺泡性）肺炎；②小叶性（支气管性）肺炎；③间质性肺炎。2）按病因分类①感染性肺炎，以细菌感染最为常见，约占80%；②理化性肺炎；③变态反应性肺炎。3）按患病环境分类①社区获得性肺炎(院外感染):主要致病菌为肺炎链球菌；②医院内获得性肺炎(院内感染)：革兰阴性杆菌感染率高，可达50%，常为混合感染，耐药菌株多，治疗困难，且病死率高。二、肺炎链球菌肺炎：革兰阳性球菌，菌体外有荚膜1.临床表现（1）症状：1）寒战、高热；2）咳嗽、咳痰（铁锈色痰）；3）胸痛；4）呼吸困难；5）其他（2）体征：典型患者有肺实变体征：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音或实音、听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。消散期可闻及湿性啰音。2.实验室检查及其他检查X线：早期肺纹理增粗、紊乱。肺实变期呈肺叶、肺段分布密度均匀阴影，在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低，呈散在的、大小不等的片状阴影。3.治疗（1）抗菌药物治疗首选青霉素G。（2）感染性休克的处理①一般处理：取平卧位，吸氧，监测生命体征等；②补充血容量：是抢救感染性休克的重要措施；③纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：主要是纠正代谢性酸中毒；④应用糖皮质激素；⑤应用血管活性药物：一般不作为首选，根据病情应用多巴胺、间羟胺等；⑥控制感染：加大抗生素用量，必要时选用二、三代头孢菌素；⑦防治心肾功能不全及其他并发症。三、肺炎支原体肺炎：肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症性疾病。1.临床表现：干咳为此病最突出的症状，咳嗽多为阵发性剧咳，咳少量黏液痰。发热可持续1～3周，体温恢复正常后可仍有咳嗽，咳嗽一般持续6周左右。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。体检可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，伴颈部淋巴结肿大。胸部体检与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。2.实验室检查及其他检查X线：显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，可从肺门附近向外伸展。3.治疗：大环内酯类抗菌药为首选，常用红霉素、罗红霉素和阿奇霉素等。其他如氟喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等）及四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2～3周。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。4细目五原发性支气管肺癌一、病因：吸烟是最重要原因二、病理与分类1.按解剖学分类1）中央型肺癌：生长在段支气管以上位于肺门附近者，约占肺癌的3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较常见。2）周围型肺癌：生长在段支气管及其分支以下者，约占肺癌的1/4，以腺癌较为常见。2.按组织病理学分类（1）非小细胞肺癌（NSCLC）：包括鳞癌、腺癌、大细胞癌和其他肺癌（腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌等）。1）鳞状上皮细胞癌：多见老年男性，与吸烟关系密切，多呈中央型肺癌。生长较慢，转移晚，5年存活率较高。对放疗和化疗的敏感性低于小细胞肺癌。2）腺癌：女性多见，与吸烟关系不密切，多呈周围型肺癌，对化疗及放疗均不敏感。3）大细胞癌：发生转移较小细胞肺癌晚，手术切除机会较大。（2）小细胞肺癌（SCLC）：恶性程度最高，较早发生淋巴及血行转移。患者年龄较轻，多有吸烟史。三、临床表现1.原发肿瘤引起的表现：咳嗽为常见的早期症状，多呈刺激性干咳或伴少量黏液痰。如肿瘤压迫导致支气管狭窄，呈持续性高音调金属音咳嗽。继发感染时，则咳脓性痰。痰中带血。2.肿瘤局部扩展引起的表现：肺上沟瘤（Pancoast瘤）易压迫颈部交感神经引起Homer综合征，出现同侧眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、额部少汗等。3.肿瘤远处转移引起的表现：锁骨上淋巴结是肺癌常见的转移部位。4.肺外表现：又称副癌综合征。表现有：杵状指（肺CA、支扩）（趾）和肥大性骨关节病；高钙血症；分泌促性激素引起男性乳房发育；分泌促肾上腺皮质激素样物质可引起Cushing综合征等等。四、实验室检查及其他检查1.影像学检查：胸部X线检查为常规检查方法。2.痰脱落细胞：简单而有效的早期诊断方法。3.纤维支气管镜：确诊肺癌的重要检查方法。4.肿瘤标志物：癌胚抗原CEA、CA-50、CA-125、CA-199，NSE，但缺乏特异性。五、诊断与鉴别诊断肺癌的早期诊断极为重要。对40岁以上长期大量或过度吸烟者，有下列情况者应进行排查肺癌的检查：①刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；②原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；③持续痰中带血而无其他原因可解释者；④反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；⑤原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，抗感染治疗效果不显著者；⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；⑦X线显示的局限性肺气肿或段、叶性肺不张、孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；⑧原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；⑨无中毒症状的胸腔积液，尤其呈血性、进行性增加者。六、治疗1.手术治疗：为非小细胞肺癌的主要治疗方法2.化学药物治疗：小细胞肺癌对化疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。3.靶向治疗：主要适合于表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的晚期非小细胞肺癌，化疗失败或无法接受化疗的非小细胞肺癌。此外还有以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗。4.放射治疗：放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞肺癌最小。5.生物反应调节剂5第二单元循环系统疾病细目一心力衰竭一、病因（一）基本病因1.原发性心肌损害1）缺血性心肌损害：冠心病是最常见的病因之一。2）心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病常见。3）心肌代谢障碍：以糖尿病心肌病为常见。2.心脏负荷过重（1）压力负荷过重（后负荷）：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。（2）容量负荷过重（前负荷）：①心脏瓣膜关闭不全；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病：如室间隔缺损、动脉导管未闭等。（二）诱因：.感染：为最主要、最常见诱因，尤其是肺部感染。二、心功能分级1.NYHA心功能分级：目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方法：Ⅰ级：患者有心脏病但活动不受限制，日常活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛