心内科重点病种的急诊服务流程与规范

急性左心功能衰竭服务流程1、发现患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭：呼吸困难粉红色泡沫样痰强迫体位紫绀、苍白大汗烦躁少尿皮肤湿冷双肺干湿咯音脉搏细速血压变化意识障碍。2、紧急评估气道、呼吸，循环、神志，解决危险因素。同时通知抢救小组到场。3、取坐位，双腿下垂大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧饱和度95%以上建立静脉通道，控制液体入量进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸心理安慰和辅导4、药物应用：利尿剂、血管扩张剂、强心剂。5、告知病危，签署知情同意书，联系CCU病床，如有需要请会诊。6、全程护送入病房，转送过程中，必须准备必要的抢救设备，包括吸氧、心电监护、除颤器等。床旁交接病情。7、及时完成病历书写记录，总结抢救经验。输液反应、过敏反应急诊服务流程预防方法：1、询问过敏药物史、输液反应史。2、做皮试过敏试验。3、准确配置皮试液，皮试液现配现用。4、双人正确判断皮试结果。5、每次注射、输液后密切观察15分钟。6、做好急救准备。7、做好健康宣教，告知患者用药7日内不得饮含酒精饮品及辛辣饮食等。出现以下症状立即启动抢救措施：1、呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、气促、哮喘、呼吸困难。2、循环衰竭症状：表现为面色苍白、冷汗、紫绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安等3、中枢神经系统症状：表现为头晕眼花、面及四肢麻木、意识丧失、抽搐或大小便失禁等4、其它过敏反应:有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等抢救预案：要求:必须迅速及时，分秒必争，就地抢救1、立即停药，使患者平卧，评估意识,呼吸、测BP、P，就地抢救。2、立即皮下注射0．1％肾上腺素0.5～1ml，症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml。直至脱离危险期.如发生心搏骤停，立即行心肺复苏.3、保持呼吸道通畅,行球囊辅助呼吸，喉头水肿应尽快插管,或配合施行气管切开，呼吸机辅助或控制呼吸。4、迅速建立2条静脉通路,根据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg或琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml内静脉滴注。5、应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。6、快速补液扩充血容量,如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注7、密切观察、记录患者体温、呼吸、脉搏、血压、意识和尿量等病情变化。患者未脱离危险期前不宜搬动。8、不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据9、根据病情恢复情况决定转入CCU、专科病房、留观或离院。离院必须有足够观察时间及二线医师查看并同意。10、书写病历、抢救记录，填写药物不良反应记录单并上报。科内交班并通报情况。急性心肌梗塞急诊服务流程冠心病是目前死亡、致残和使患者丧失工作能力的主要疾病之一。心脏绿色通道可为急性心肌梗塞和严重缓慢性心律失常患者提供有效的诊疗保障。为使本院医护人员对疑似心肌梗塞病人的处理规范、快速、有序，特制定本流程。1、值班医师对住院病人进行评估，遇可疑心梗病人立即通知二线医师，立即行18导联心电图加以明确，绝对卧床休息，大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg，并视病人具体情况加用欣维宁抗血栓治疗，立即通知三线医师，行进一步抢救措施2、值班医师和护士在10分钟内应完成以下事项：生命体征测量；采集血标本：血常规、凝血谱、心肌酶谱、电解质、肾功能、肌钙蛋白、术前检查、心电图检查；开辟静脉通道。对危重病人及时采取相应的抢救措施，并通知三线医师。向患者家属告知病情。3、总住院线医师在接到一值班的通知后应于立即到达CCU病房。对急诊科疑是心梗病人请求会诊是亦于10分钟内到达急诊病房。4、二线医师查看病人后，对急诊科无急诊介入治疗适应症的患者可直接送冠心病监护病房行溶栓治疗和内科药物强化治疗等；对急诊和入住本科CCU需行急诊介入治疗的患者做好知情同意工作，同时呼叫介入组及导管室相关人员，医生护士做好术前准备（禁食、禁水、备皮、更换手术衣裤等）。介入组人员和导管室人员到场后由心内科医生及护士护送病人至导管室与导管室护士交班。介入手术完毕，由介入医生护送病人进冠心病监护病房。五、如经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)失败或出现严重并发症，则请胸外科会诊是否可行急诊冠脉搭桥术（CABG），进手术室的病人转送过程中由胸外科医生护送。六、转送过程中，必须准备必要的抢救设备，包括吸氧、心电监护、除颤器等。恶性心律失常急诊服务流程宽QRS心动过速：宽QRS心动过速是指心电图显示心率100次/分,伴QRS波群增宽120毫秒(常见的有室性心动过速(包括尖端扭转型室性心动过速)、心室扑动、心室颤动,频发室性早搏可转为室性心动过速甚至心室颤动而致患者死亡者,心房颤动伴快速心室率,预激综合征伴室上性心动过速或心房颤动,室上速伴差异性传导。此外还有提前激动所致心动过速如心房颤动、心房扑动,或由房室折返所致心动过速如预激综合征。各种快速型心律失常致心室率过快时,患者均可因心脏有效射血不足、血流动力学紊乱而死亡。具体服务流程1、首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍,分别给予不同处理。2、吸氧面罩高流量给氧,监测氧饱和度状态,同时开放静脉。3、评价心脑血管情况包括意识状况、收缩压是否低于90mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿。4、心电监护,准备除颤。5、处理方案血流动力学不稳定患者的紧急处理:(1)同步直流电复律,首次能量100~200J,之后按需要递增。(2)纠正低钾、低镁血症,补充氯化钾40~80mmol(滴注速度30mmol/小时),静脉滴注25%硫酸镁5~10ml(滴注时间30min)。(3)如果对治疗没有反应或再发生快速型心律失常,应立即纠正氧分压下降和二氧化碳分压升高、酸中毒,并再次电击。也可酌情给予胺碘酮150~300mg缓慢静脉注射。血流动力学稳定患者的紧急处理:(1)纠正低钾、低镁血症。(2)静脉注射胺碘酮150mg(注射时间10分钟)或利多卡因50mg(注射时间2分钟,可每5分钟重复一次至总量200mg)。(3)如果上述治疗无效,可使用同步直流电复律6、转CCU病房行病情评估及进一步检查处理。病情评估及检查重点包括:①病史,包括既往心脏疾病,心悸、眩晕、胸痛、心力衰竭症状和近期用药,询问与某些心律失常相关的特殊情况(如与心房颤动相关的酒精摄入、甲亢、二尖瓣疾病、缺血性心脏病、心包炎,与室性心动过速相关的既往心梗、室壁瘤);②查体,包括血压、心音或杂音,注意心力衰竭体征如颈静脉充盈等;③血液化验,如全血细胞计数、血生化及钙、镁离子(特别在应用利尿剂期间)、快速血糖、心肌损伤标志物,条件允许时作血培养,检测C反应蛋白、红细胞沉降率、动脉血气并测定甲状腺功能;④胸部X线,观察心脏大小并发现肺水肿证据及其他可能病因(如支气管钙化可诱发心房颤动,心包积液可诱发窦性心动过速、低血压伴或不伴心房颤动)。急危重病人抢救流程陪人禁入说明：1、CT、X、检验等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定。2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。记录（医生记录抢救病历）（护士记录抢救项目清单）在二线医师指导下继续抢救成功观察病情、化验单、影像检查结果进一步评估请二线班医师查看病人向陪人交待病情及签危重通知单初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）急救患者就诊初步判断病情重症监护室请相关科室二线班会诊6具有上列征象之一者恶化有效有效有效87过敏反应抢救流程无上述情况或经处理解除危及生命的情况后气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚可疑过敏者药物史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）严重者呼吸困难、休克、神志异常2清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管切开或插管心肺复苏二次评估是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状评估血压是否稳定低血压者，需快速输入1～2L等渗晶体液（如生理盐水）血管活性药物（如多巴胺）2.5～20µg/（kg·min）静脉滴注纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注）评估通气是否充足进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道药物治疗肾上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。仍无效4～10µg/min静脉滴注糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持抗组胺H1受体药物：苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射观察病情变化口服药抗过敏治疗（见框9）——H1受体阻滞剂——H2受体阻滞剂——糖皮质激素等仅有皮疹或荨麻疹表现停用可疑药物建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入1～4L等渗液体（如生理盐水）大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上345119继续给予药物治疗糖皮质激素：醋酸泼尼松（5～20mgQd或Tid）、H1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mgTid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mgQd）H2受体阻滞剂：法莫替丁（20mgBid）β-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂其他：10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等急性左心功能衰竭抢救流程稳定后无上述情况或经处理解除危及生命的情况后气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭呼吸困难粉红色泡沫样痰强迫体位紫绀、苍白大汗烦躁少尿皮肤湿冷双肺干湿咯音脉搏细速血压变化意识障碍清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管切开或插管心肺复苏镇静吗啡3～10mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复利尿剂呋塞米，液体潴留量少者20～40mg静脉推注，重度液体潴留者40～100mg静脉推注或5～40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效可用双氢克尿塞（25～50mgBid）或螺内脂（25～50mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少扩血管药物（平均血压70mmHg）硝酸甘油，以20µg/min开始，可逐渐加量至200µg/min硝普钠，0.3～5µg/（kg·min）酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5～2mg/min正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）多巴酚丁胺，2～20µg/（kg·min）静脉滴注多巴胺，3～5µg/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害去甲肾上腺素，0.2～1.0µg/（kg·min）静脉滴注肾上腺素，1mg静脉注射，3～5分钟后可重复一次，0.05～0.5µg/（kg·min）静脉滴注洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）西地兰，0.2～0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次其他可以选择的治疗氨茶碱；β2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg静脉滴注）寻找病因并进行病因治疗侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏可能会使用除颤或透析取坐位，双腿下垂大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧饱和度95%以上建立静脉通道，控制液体入量进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸心理安慰和辅导否是是2827