糖尿病患者手术前后的内科处理

实用内分泌学（第三版）1糖尿病患者手术前后的内科处理一、手术治疗对糖尿病的影响当糖尿病患者伴有外科疾病和手术、麻醉等情况下，作为一种应激状态，可使体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及类固醇激素等分泌增多，胰岛素活性相对下降，使其代谢紊乱，如促进糖原分解、糖原异生、脂肪与蛋白质分解等，血糖升高，势必导致糖尿病加重。一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手术可使血糖升高2.05～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55～2.75mmol/L。当血糖控制不佳（＞11.1mmol/L）时，中性粒细胞的吞噬功能和单核细胞的活力下降，免疫功能减退，抗体生成减少，机体细胞内杀菌能力降低，易导致感染或感染不易控制。感染常又使糖尿病加重，二者互为因果。血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口的愈合。对于轻型糖尿病，单纯用饮食控制或加口服降糖药治疗即能控制者，血糖在6.0～8.9mmol/L以内，又属小型手术，如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等，对糖尿病影响不大，除加强观察血糖、尿糖外，一般不需特殊处理。而对于病情较重，需要用胰岛素者，或1型糖尿病人，施行诸如食管、胃或胰腺等大型手术，需用全身麻醉者，应特别慎重处理，以减少和避免各种并发症。二、手术前准备①控制血糖和尿糖在理想水平术前一周每日至少摄入糖类250～400g，使糖原储备充分。禁食者每日提供100～150g葡萄糖，可保证红细胞及脑细胞的能量供给，并可减少脂肪与蛋白质的分解代谢和预防酮症，补充营养及维生素的不足。血糖维持在7.25～8.34mmol/L、尿糖“±”～“＋”，使糖尿病控制于稳定状态。②手术指征在药物治疗期间，空腹血糖应保持在7.25～8.34mmol/L，一般以最高不超过10mmol/L为宜，24小时尿糖定量低于5～10g，无酮症和酸中毒。但血糖不要求低于正常水平，因低血糖会导致心率增快和脑功能障碍。术中、术后低血糖比轻度高血糖更为危险。③药物治疗一般要求对原来应用长效胰岛素者，于术前2～3d改为正规胰岛素，每日3～4次，以便于调整剂量。原为口服较大剂量降糖药者，为便于手术时静脉给药，亦应在术前改为小剂量正规胰岛素。近年来有主张用正规胰岛素每日3次，晚餐或临睡实用内分泌学（第三版）2前加用中效或预混的人胰岛素2～6U者，可有助于控制夜间或清晨高血糖。如病情比较稳定，口服降糖药剂量也不大，又系一般手术，可维持原治疗方案。一般择期手术前3d应停用长效口服降糖药，改为短效口服降糖药。④麻醉的选择一般全身麻醉对血糖的影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等则影响较少，尤其是针刺麻醉，影响更小，宜于采用。普萘洛尔易引起麻醉中的低血压及延迟性低血糖，故手术前应停用。⑤急诊手术的处理糖尿病未控制而施行外科紧急手术者，除加重糖尿病的病情外，对任何手术的耐受力很差，应尽可能推迟手术时间，至少要3～5h，以便纠正酮症、酸中毒及电解质失调，然后施行手术。术前需测定血糖、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等。严重的酮症酸中毒或高渗性昏迷病人，应为手术禁忌，需抢救治疗治疗纠正后，待血糖降至13.9mmol/L，生命体征稳定，才考虑手术。具体的方法是，开始输等渗盐水，加入正规胰岛素，其剂量可根据酸中毒程度和病人年龄而定。随后胰岛素用量可根据1～2h后测定的血糖而定。一般认为，无糖尿病酮症酸中毒患者急诊手术，血糖宜在13.9mmol/L以下施行。留置导尿管，观察每小时尿量及尿糖定性或酮体。当出现低血压时，可输入全血，并输入碳酸氢钠，纠正酸中毒。每小时尿量超过40ml，应给予补钾。同时，预防性使用抗生素，对于预防和降低术后并发症亦很重要。三、手术日处理(一)一般处理①手术日晨：测空腹血糖、尿糖定性及尿酮体。中、大型手术、尚需留置导尿管，以便术中及时观察尿量、尿糖及尿酮体，并做相应处理。②中、大型手术禁食：以5％～10％葡萄糖液500ml加正规胰岛素缓慢静滴，间断配以复方氯化钠2500～3000ml，并根据病人年龄及心、肺功能酌情增减。尤其高龄者，静滴高浓度葡萄糖时更需缓慢；快速高浓度葡萄糖可能导致大量糖尿，甚至出现酮症。(二)合理应用胰岛素凡平时用胰岛素治疗者，手术时必须继续应用胰岛素治疗。手术日清晨可给1/4～1/3全日量的正规胰岛素。术中采用正规胰岛素（RI）静脉滴注法，将RI加入葡萄糖液中静滴，一般轻型糖尿病人葡萄糖与RI之比为4︰1～7︰1，重型糖尿病人、大手术或合并感染者，葡萄糖与RI之比约为2︰1～3︰1。术中需每1～2h和术后3～4h监测尿糖和尿酮体，必要时监测血糖和CO2结合力（取血部位应远离输液血管）。按每日所需糖200～250g补充。尿糖保持在“±”～“++”及血实用内分泌学（第三版）3糖保持在6.7～11.1mmol/L为安全。一般最大范围血糖不宜超过13.9mmol/L、低于2.8mmol/L。若术中血糖＞11.1mmol/L，可补加短效胰岛素4U。不能要求尿糖为阴性，否则有的低血糖的危险。若血糖、尿糖水平过高，则有导致酮症酸中毒的危险。也可每6h注射RI一次，剂量参照术前用量和每次注射RI前所测尿糖、酮体而定。必须记住胰岛素剂量个体差异很大，需在严密监测下予以调整。有条件者可应用胰岛素泵治疗，此外，尚需注意适当静脉补充钾盐及磷盐。四、手术后处理(一)继续监测血糖、尿糖糖尿病对外科手术的影响，主要取决于术后2周血糖、尿糖的控制。患者回病房后，应立即测血糖、尿糖，如尿糖在“+++”以上，继续静滴胰岛素，比例可适当放宽或皮下注射6～8U。要求4～6h测尿糖1次，以保持尿糖“±”～“++”左右，血糖在7.25～11.1mmol/L为安全，一般以7.8mmol/L为好。(二)维持正常代谢术后每日所需糖类250～300g，不包括食物中蛋白质（含50％）和脂肪（10％）在体内转变糖类的成分。必要时亦可调整胰岛素剂量，使之既不发生酮症酸中毒，又不致低血糖。同时不能忽视维生素、氨基酸、电解质，尤其是钾盐的补充和给予必要的抗生素预防感染，这对伤口的愈合会起到良好的作用。除消化道手术外，可在术后3～4d逐渐恢复正常饮食。使用正规胰岛素7d后可改为原来用量或恢复与长效胰岛素混合使用，同时改为皮下注射。逐渐过渡到原来的糖尿病治疗方案。(三)控制酮症当出现酮症时，急测血糖、血气分析、CO2结合力和电解质，分清是糖尿病酮症，还是饥饿性酮症。后者属糖类摄入不足，血糖相对偏低，所以每天补充糖类不能低于250g，尤其在垂体或肾上腺切除后，机体对胰岛素敏感性锐增。当遇有出虚汗、心率快等症状时，应及时观察血压，警惕低血糖休克与内出血休克相混淆，必要时静注50％葡萄糖液20～40ml以助鉴别，如为低血糖所致，可立即好转。另外需注意，某些术后患者，特别是肥胖和高血压者，可出现某种程度的胰岛素抵抗，胰岛素尚需增量，否则可诱发酮症酸中毒。(四)防治术后感染可根据细菌培养及药敏试验，给予足量有效的抗生素治疗。感染患者多伴有不同程度的胰岛素抵抗，故应将胰岛素用量加大。有周围神经病变者，忌用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素。