缺血性卒中的抗凝治疗(精)

缺血性卒中的抗凝治疗王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心20%25%30%20%Rarities5%75%动脉粥样硬化——TIA和缺血性卒中的主要原因缺血性急性期治疗策略评价、诊断和接诊紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症康复可能的药物治疗:动脉溶栓GPIIb/IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法0小时0-3小时3-8小时8-48小时靶向:整个人群靶向:有危险因素但没有卒中的人群靶向:卒中病人卒中预防水平二级预防TIA/卒中控制或去除危险因素血管性心源性抗血小板ASATiclopidineClopidogrelASA/Dipyidamole抗凝Warfarin2005FirstoralDTI1993FirstcommerciallyavailableLMWH1998FirstcommerciallyavailableDTI2001FirstcommerciallyavailablesyntheticfactorXainhibitor抗凝治疗的脚步(UA)1940sHeparinavailablecommercially1954WarfarinavailablecommerciallyORALAGENTSINJECTABLEAGENTS19301940195019601970198019902000200550YearsAC=anticoagulant;DTI=directthrombininhibitor;LMWH=low-molecular-weightheparin.ACManagementServices缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡凝血出血急性缺血性卒中抗凝治疗Counsell,C;Sandercock,PLow-molecular-weightheparinsorheparinoidsversusstandardunfractionatedheparinforacuteischemicstrokeCochraneReview2005;(1)随访结束时的死亡或致残OR=0.9995%CI0.93-1.04治疗期间所有原因的死亡OR=0.9995%CI0.90-1.09最后随访时所有原因的死亡OR=1.0595%CI0.98-1.12治疗期间的深静脉血栓OR=0.2195%CI0.15-0.29治疗期间症状性肺栓塞OR=0.6095%CI0.44-0.81治疗期间卒中的复发OR=0.7695%CI=0.65-0.88治疗期间症状性脑出血OR=2.5295%CI=1.92-3.30治疗期间或随访时卒中复发和症状性脑出血OR=0.9795%CI=0.85-1.11治疗期间大灶脑出血OR=2.9995%CI2.24-3.99ASA指南(2003):抗凝对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A）。对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗（A）。研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展研究对象：20个月内从312例患者中筛选308例患者(年龄80岁，发病48小时)研究方法：随机、安慰剂对照、双盲的观察NEJM，1995;333,1588-1593中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)主要终点6个月死亡或“功能结果差”次要终点10天内死亡10天内出现并发症(包括梗塞灶出血变化)3个月内死亡或“功能结果差”用药方法观察目的速碧林0.4ml(4100AXaIU)bid.sc.×10天0.4ml(4100AXaIU)qd.sc.×10天安慰剂皮下注射，持续10天NEJM，1995;333,1588-1593中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)100%80%60%40%20%0%大剂量小剂量安慰剂患者百分比生活自理生活不能自理(功能差)死亡NEJM，1995;333,1588-1593每个治疗组患者治疗6个月的结果中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)治疗急性缺血性中风患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5个病人中有1个病人可以避免死亡或生活依赖结论NEJM，1995;333,1588-1593中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)神经科医生静脉肝素的使用050100SIEAFIBVBCARTIAUSCANADASIEAFIBVBCARTIAYES5188303147NO145505334Maybe357201619SIEAFIBVBCARTIAYES3384849NO423808879Maybe251312812美国加拿大Stroke2002;33:1575美国神经科医生使用静脉肝素的变化90947892947574386253377773580102030405060708090100SIEAFIBVBCARTIA198819912001HeparinmaybeusefulinselectedpatientswithbrainischemiaLouisR.Caplan,MD1.不应该给所有缺血性卒中病人使用肝素2.在所有确定的卒中亚型肝素评价不适当3.需要用现代化的脑和血管影响评价肝素在心源性卒中的应用4.肝素可以有效地预防深静脉血栓和肺栓塞5.依据血栓栓塞的病理生理机制和临床经验，可以得出肝素可以预防深静脉血栓的发生、发展和栓塞6.在没有确定形试验之前，我在下列情况使用肝素：大动脉严重狭窄和闭塞、有高度复发危险的心源性卒中、脑静脉系统血栓Stroke2003;34:2300%20%40%60%80%100%ReferralsForProportionofACCsOtherCHFValveReplacementEmbolicStrokeAFDVT谁使用了抗凝剂?Anselletal;ACForumSurvey20000%20%40%60%80%100%ReferralsForProportionofACCsOtherCHFValveReplacementEmbolicStrokeAFDVT谁使用了抗凝剂?Anselletal;ACForumSurvey2000急性局灶脑综合症CT低密度或正常缺血性卒中心脏原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞无心源原因DD/MRA/AG腔隙综合症NO易栓状态隐匿性梗死大动脉粥样硬化小血管腔隙其他原因NO血管炎CT/MRI+小/深梗死或正常NO无卒中NO如CT/MRI阴性，TIA出血或出血性梗死1小时高密度-+卒中诊断流程卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%HighRiskMediumRiskLow/UnclearRiskLVhypokinesia/aneurysmBioprosteticvalveCongestivefailureCardiomyopathyMyxomatousMVPPatentforamenovaleAtrialseptalaneurysmSpontaneousechocontrastAtrialfibrillationRecentanteriorMIMechanicalvalveRheumaticmitralstenosisThrombus/tumorEndocarditisCardioembolicSourcesHowOftenareLacunesCardioembolic?About20%havepotentialcardiacsourcesAbout5-10%attributedtocardioembolismCardioemboliclacunesoftenlarge(1.5cm)ClinicalFeaturesofCardioembolicStrokeAbruptnon-progressiveonsetDecreasedconsciousnessatonsetEmbolismtootherorgansPalpitationsatonsetPureWernicke’saphasiaHemianopiawithouthemiparesisNeuroimagingFeaturesofCardioembolicStrokeEmbolicocclusiononearlyangiographyAbsentorminimalatherosclerosisInvolvementofposteriordivisionofMCAMultiplecorticalinfarctsDelayedhemorrhagictransformationHyperdenseMCAsignonCT心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议心房纤颤是瓣膜狭窄适用于心房纤颤、左房扩张、和/或年龄40y急性心肌梗塞大的前壁心肌梗塞，超声发现血栓—抗凝3-6个月慢性左室动脉瘤不扩张性心肌病特发性却血性是，尤其是伴心房纤颤无肯定作用超声发现左室血栓无肯定作用超声发现左房血栓一般推荐，无研究心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议瓣膜置换机械性生物性是建议置换后抗凝3个月。对于在手术时有心房纤颤合左房血栓、全身栓塞病史要长期使用二尖瓣脱垂不主动脉粥样硬化斑块无肯定作用心房阶段性动脉瘤无肯定作用卵圆孔未闭无肯定作用，如果有静脉血栓时建议使用自发回声增强无肯定作用心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议心内膜炎天然瓣膜生物性，窦性心律机械瓣膜不不是非细菌性血栓性心内膜炎可用肝素，不用华发令僧帽环钙化不主动脉狭窄不心脏肿瘤不0%20%40%60%80%100%ReferralsForProportionofACCsOtherCHFValveReplacementEmbolicStrokeAFDVT谁使用了抗凝剂?Anselletal;ACForumSurvey2000MechanismofStrokeinAFAFIncreasesStrokeRiskbyNearly500%Wolfetal.Stroke.1991;22:983-988.Adaptedwithpermission.Riskratio=4.8P0.001PatientsWithAFAreMoreLikelytoDieWithin1YearofaStrokeKaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.SevereDisabilityIsIncreasedinPatientsWithStrokeDuetoAFLinetal.Stroke.1996;27:1760-1764.AdaptedfromHart.AnnInternMed.1999;131:492;withpermission.OralAnticoagulationwithAdjusted-DoseWarfarinReducesStrokeinAF0%20%40%60%80%100%ReferralsForProportionofACCsOtherCHFValveReplacementEmbolicStrokeAFDVT谁使用了抗凝剂?Anselletal;ACForumSurvey2000ASA指南(2003):静脉血栓1.脑卒中肺栓塞的机会是10%。2.下肢静脉血栓在中重度卒中病人占1/3到一半。3.对于不能活动的病人建议皮下抗凝剂（A），间断弹力袜（A）。不能使用抗凝剂者使用阿斯匹林（A和B）。血栓栓塞疾病危险性分类低危中危高危很高危40岁40岁盆腔手术髋关节置换术手术持续时间40分钟手术持续时间＞40分钟手术和肿瘤膝关节置换术无易感因素慢性疾病脊柱损伤后的制动髋骨折手术妊娠心肌梗死各种先天性或获得性危险因素多发创伤