充血性心衰诊断和处理

充血性心力衰竭的诊断与处理王受益复旦大学华山医院定义HF是一种异原性综合征，指心功能异常导致心血管不能泵出足够血量以适应代谢组织的需要，或仅有异常升高的舒张压或容量。以外周组织灌注不足和/或循环充血的特点。诸如逆动耐量↓、肾功能不全、气急、湿罗音、浮肿。流行病学发病率和死亡率↑年龄451‰（新病例/年）6510‰8530‰HT、高血脂、DM↑流行率年龄50～550.1%8010％预后HF急性发作者5年存活率男性35％女性50％年死亡率心功能IV级30％～70％Ⅲ10～20％Ⅱ5～10％Ⅰ5％高龄、EF↓、CHD、男性、预后更差（美：约1M/年住院年6M化费150～400亿USD影响CHF死亡率的因素1.EF（心室功能）：10、20、30、40％3年死亡率60、46、32、22％2.Nor-adr（交感活性）600ng/ml1年存活性76％，反之40％3.最大氧消耗（运动耐量）10ml/kg/min年存活率80％，反之20％4.高龄、男性、CDH、DM5.ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮指拮抗剂心力衰竭的病理生理CHD心肌病心脏负荷↑LV功能障碍血管收缩←N体液激活→LV扩大LVH骨骼肌血流↓肾血流↓心律失常Na+H2O潴留代谢性因素运动耐力↓水肿/充血猝死泵衰竭去适应作用HF进展1.初始的心脏损伤：缺血、非缺血性2.神经内分泌激活和心室重构3.体液潴留和外周血管收缩4.心缩力衰竭CHF主要表现1.气急、疲劳2.体液潴留：肺和外周水肿3.进行性恶化神经体液过度激活的不利作用•心动过速降低舒张期冠脉灌注↑室壁张力↑MVO2心律失常•Β肾上腺素受体下调•心肌肥厚•心肌细胞毒性•RAS激活致容易负荷过重•细胞调亡诊断1.病史①基础心脏病变：冠心、高心、心肌炎（病）风心、先心、肺心、心包病等病史②诱因：感染、过劳、情绪激动、盐摄入过多、酗酒、严重心律失常、妊娠分娩、输液过速过多、贫血、大失血、中断治疗、加重心衰的药物（钙拮抗剂、β－阻、非甾体抗炎药、抗心律失常药）2.症状和体征（1）左心衰竭倦怠乏力、咳嗽气急、肺部湿罗音、奔马律、交替脉、心界向左下移位及其它相应心脏病体征（2）右心衰竭上腹胀满、纳差恶心、黄疸、少尿、下垂部位水肿、颈V充盈、肝脾肿大伴压痛、肝颈返流（＋）、右心增大、TR可能及肝脏搏动。（3）紫绀左心衰时呼吸困难为主，右心衰时紫绀较明显。全心衰时二者均明显。（4）可有胸腹水及心包积液3.诊断试验（1）胸部X：左心衰时肺血管影增粗、肺门影增宽，左心室增大。右心衰时心影增大，上腔V增宽，右心室增大，可伴单侧或双侧胸腔积液，心包积液。（2）EKG示相关房室肥大，心肌劳损等。（3）UCG示相应房室肥大、办膜损害、间隔缺损及收缩舒张功能等。（4）肝肾功能电介质可有异常。CHF治疗目标1，改善生活质量缓介症状改善活动耐量2，预防进行性心肌功能不全3，延长生命处理1，治疗病因、控制诱因戒烟酒、防治冠心病进展、检出并治疗高血压、高血脂、DM、肥胖、抗风湿、抗感染、纠正贫血、手术矫治间隔缺损、置换人工办膜等。2.限制钠盐摄入：轻度心衰应避免无重盐饮食，中度心衰食盐1.2～1.8克/d，重度心衰1.2克/d