克山病的心电图诊断

克山病基本心电图诊断平凉市疾病预防控制中心王小会2心脏特殊传导系统示意图本图可见窦房结形成起搏后，迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动，然后心肌形成机械性收缩本图可见窦房结形成起搏后，迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动，然后心肌形成机械性收缩3PQRSTP,QRS,T一组典型的心电图波形是由下列各波和波段所构成：P-QRS-T4PTP-RQRSSTU51、P波：反映心房肌除极过程的电位变化；2、P-R间期：代表激动从窦房结通过房室交界区到心室肌开始除极的时限；3、QRS波群：反映心室肌除极过程的电位变化；4、T波：代表心室肌复极过程所引起的电位变化；5、S-T段：从QRS波群终点到达T波起点间的一段水平线；6、Q-T间期：从QRS波群终点到达T波终点间的时限；7、U波：代表动作电位的后电位。6正常心电图各波段正常值7心电图的测量测量参数基本测量参数包括心率（RR间期），P波时限，PR（PQ）间期，QRS时限，QT（QTc）间期，平均心电轴等。除特殊要求外，振幅测量单位统一用毫伏（mV）表示；时间测量单位用毫秒（ms）或者秒（s）表示。891、心率的测量：测量P-P或R-R间期：测量若干个P-P或R-R间期（一般要求至少测量5个或5个以上），计算其平均值，代表一个心脏激动周期的时间（单位：秒），长条心电图上，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波或QRS波群的数目，乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒钟），即为每分种的心率。10心律整齐HR=PP或RR间期（s）60心律不齐1、先求平均的R-R间距，然后平均的R-R间距60112、HR=3、6s（30个大格）中的R波个数，乘以10或10s300R1-----R612图2常规心电图的波形组成和测量示意图132.振幅测量（电压）在测量电压的时候，向上的波应自基线的上缘垂直量到波的顶点；测量向下的波应自等电位线的下缘垂直量到波的底端。若为双向波，上下振幅的绝对值之和为其电压数值。14P波：从P波的最高点量到基线上缘Q波：从q波顶点到P-R段（基线）的距离R波：R波顶点到P-R段的距离S波：S波顶点到P-R段的距离T波：T波电压，不能以S-T段为标准，应以P-R段为准15正向波：从参考水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点负向波：从参考水平线的下缘垂直地测量到波的底端测量P波振幅：参考P波起始前的水平线测量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：参考QRS起始部的水平16ST段移位的测量以QRS起始部作为参考水平线，取J点后0.04s、0.06s或0.08s处为测量点。报告ST段移位时，应说明ST段移位类型与测量点173.时间测量（宽度）从波的起始部的内缘量到终末部的内缘，若为双向波，则应测量该波两个方向总的时间。P波：P波起点内缘量至终点内缘P-R间期：P波起点到QRS波的起点QRS间期：以Q波起点至S波终点Q-T间期：从QRS波起点到T波终点1819平均心电轴心室除极过程中的全部瞬间综合向量，称QRS平均心电轴。用以说明心室除极的平均电力方向与总趋势。(既有大小、又有方向的电位）201、目测法：根据肢体Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：（一）测定方法I导联向上，III导联向上：正常心电轴I导联向下，III导联向上：电轴右偏I导联向下，III导联向下：显著右偏I导联向上，III导联向下：电轴左偏21222、振幅法测量方法先测量出Ⅰ导联Ⅲ导联的QRS综合波群振幅。R波为正，Q与S波为负，分别算出其代数和，然后将代数和值在心电轴测定表上查出心电轴的度数。232、振幅法（查表法）振幅法测定心电轴24（二）正常值及分度-30°～+120°：正常心电轴-30°～-90°：电轴左偏+120°～+180°：电轴右偏+180°～+270°：不确定电轴25（三）临床意义1、电轴右偏生理：青少年、儿童、瘦长型人病理：肺气肿、轻度右室肥大显著右偏：右室大、广泛心梗、左后分支传导阻滞轻、中度右偏262、电轴左偏生理：矮胖型人、妊娠妇女病理：左室大、腹水、巨大卵巢囊肿显著左偏：左室大、左前分支传导阻滞轻、中度左偏273、不确定电轴(极度右偏）窦性心律（qRS波正常）：正常、先心、肺心、冠心宽qRS波：心率来源于心室28心电图的诊断根据以上常规心电测量及心电图的发现与分析，首先要辨别该份心电图是为正常的或异常的。如有异常，则应结合临床发现与诊断的意见来考虑心电图的诊断。如曾作过心电图检查，应与上次比较对照后，再写出诊断意见，这样才能是心电图的诊断比较准确。应尽量避免只根据心电图孤立的诊断疾病；当然有些明确的心电图改变，如心房纤颤等当时即可明确诊断。但有时心电图的诊断也可与临床症状、体征不相符合，如二尖瓣狭窄的病人，就不一定有“二尖瓣型P”的心电图的改变，这时临床工作者仍应注意临床的诊断，不能以心电图无二尖瓣29心电图的诊断型P的典型改变，就否定临床的诊断。因为病变程度的不同，反映在心脏的电学改变也有不同，何况心电图的电学改变与解剖的或机械的改变就不一定完全符合，且心电图至今毕竟还是一个“经验的科学”，有些异常还不能很好地得到解释。此外，对可疑的心电图改变，可以写出“提示”或“可疑”、“考虑”等意见，如“提示右心室肥大”“可疑前间壁心肌梗塞”、“考虑心肌缺血型改变”。此时最好能附注意见，如“建议X线协助检查”、建议超声心动图进一步检查，“建议一周后复查心电图”等，目的是尽可能给病人解决问题，或给临床医师提供诊断的线索。30克山病的心电图诊断经验证明心电图的改变是诊断克山病最简便、实用、可信的手段之一。所有的异常心电图在克山病病人中均可见到，虽然与其他心脏病的心电图改变不具有特异性，但心电图仍是对本病诊断的最重要的方法之一。克山病的心肌代谢障碍、损伤、坏死和纤维化的心电图以及由于病理改变而引起的传导阻滞和心律失常的心电图颇为多见。31克山病的心电图改变主要有心肌损害、传导阻滞、心律失常和房室扩大。克山病诊断标准第六条中有八项规定：1.房室传导；2.束枝传导阻滞；3.ST-T改变；4.Q-T间期明显延长；5.多发或多源性室性早搏；6.阵发性室性或室上性心动过速；7.心房纤颤或心房扑动；8.P波异常（左、右房增大或两房负荷增大）32心肌损害ST-T改变Q-T间期明显延长低电压33心肌损害1、S-T段抬高，S-T段下降。2、T波高耸，低平和倒置。ST-T改变34ST-T改变，Q-T间期延长35心肌损害Q-T间期延长0.52sQ-T间期明显延长Q-T间期延长是心室复机时间明显延长，S-T段延长，T波增宽。QT间期与心率有关，心率越慢则越长。心率为60～100次/min时，QT间期的正常范围为0.32s～0.44s。36Q-T间期延长0.56s37心肌损害1、肢体导联R+S振幅的算术之和＜0.5mv2、胸导联R+S振幅的算术之和＜1.0mv低电压383940克山病心电图低电压多为肢体导联低电压，部分病例胸前导联局限性低电压，提示灶性心肌损害。低电压在正常人的心电图中要检出率为1%，但克山病的心电图低电压多与心电图其他异常并存。41心律失常心房纤颤心房扑动多发或多源性室性早搏阵发性室性或室上性心动过速42心房颤动诊断要点1.各导联中正常的P波消失，而代之以f波。2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450～600次/分。3.R-R间期绝对不整，心室频率快慢不等，但在并发完全性房室传导阻滞时则为心室自律而整齐。4.心室率一般增快，但通常160次/分，应用洋地黄之后，心室率可变慢。5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细而不易辨认。43心房颤动诊断要点6.心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导；7.T波在多数导联中不能明视。8.心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：前者心室率70～100次/分，QRS时间、形态正常；后者的心室率40～60次/分，QRS波群呈宽大畸形。44心房颤动各导联中正常的P波消失，而代之以f波。f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450～600次/分。R-R间期绝对不整，心室频率快慢不等，但在并发完全性房室传导阻滞时则为心室自律而整齐。4546心房颤动47心房扑动诊断要点1.各导联正常的P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，F-F间隔规整；F波的频率一般为250～350次/分；小儿常在300次/分以上；3.扑动波往往与其前的T波重叠，但能在心电图上看出其波形的规律性，一般看不到心电图上的等电位线，T波往往不能明视。4.R-R可规则或不规则，可呈不同程度的房室传导比例，如2：1，3：1等，心室率一般在140～160次/分；5.QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。4849心房扑动50心房扑动51室性早搏诊断要点室性早搏的异位激动点由心室内产生，为较常见的心律失常，可发生于正常人或有器质性心脏病者。1.异位兴奋点产生于心室内，所以过早搏动的QRS综合波前面无相关的P波。2.提早出现的QRS波群宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.10秒，T波与QRS波群的方向相反；3.早搏之前无与其相关的P波；4.QRS波群之后,几乎都有完全的代偿性间歇，因室性激动很少能逆行上传，更少影响窦房结的节律。52室性早搏的诊断要点5.心动过缓时，室性过早搏动可出现在两个正常心动周期之间，称为间插（间位）性室性过早搏动。6.二联律：系心电图上每个正常心动周期后，即出现一个心室性过早搏动，形成二联为一组的波形。7.三联律：每两个心动周期之后，出现一个室性过早搏动，或每一个正常心动周期之后出现两个过早搏动，形成三联为一县组的波形。8.多源性心室性过早搏动：在心室的激动点不是一个，因此在同一导联中过早搏动的QRS综合波形态不一，多见于器质性心脏病患者或为洋地黄中毒所引起。53频发室性早搏部分成二联律54频发室性早搏提早出现的QRS波群宽大畸形，波前面无相关的P波，时限成人0.12秒，小儿0.10秒，T波与QRS波群的方向相反；QRS波群之后,几乎都有完全的代偿性间歇55成对室性早搏56室性早搏三联律57阵发性室上性心动过速诊断要点1、QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐2、心室率：160~250次/分看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速3、主要类型：房室折返性心动过速（AVRT）房室结折返性心动过速(AVNRT)58阵发性室上性心动过速59室上性心动过速60室性心动过速诊断要点定义：连续3个或3个以上室性早搏形成的异位心律。心电图特征：1、频率多在150～250次/分，节律可稍有不齐。2、QRS波群宽大畸形，时间＞0.12s，T波与QRS主波方向相反。3、如能发现P波，且P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系，可确诊。61阵发性室性心动过速发作前发作中发作后62传导阻滞房室传导阻滞束枝传导阻滞63房室传导阻滞第一度房室传导阻滞诊断要点1.P-R间期持续超过0.21秒；小儿按年龄和心率，P-R间期超过正常最高值；2.P-R间期大于按本人心率计算的正常P-R间期最高值（参考表1）。3.交界性心律：P-R间期大于0.12s，或R-P间期大于0.20s。4.P-R间期在心率大致相同的情况下,两次相差大于0.04s时（虽然P-R间期不大于0.20s）。5.心率缓慢时P-R间期正常，增快时（或在用阿托品后），P-R间期反见延长，超过原P-R间期的0.04s。后两种现象（4、5）又称为“隐匿性一度房室传导阻滞”。64P-R间期持续超过0.21秒第一度房室传导阻滞65房室传导阻滞第二度Ⅰ型房室传导阻滞1.P-R间期逐渐延长，直至发生心室漏搏；2.R-R间期逐渐缩短；3.