糖尿病社区规范化管理

糖尿病社区规范化管理首都医科大学附属复兴医院杜雪平教授一、概念•我国糖尿病患病总人数居世界第二位，已从低患病率国家跨入糖尿病中等患病率国家。•注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。糖尿病诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或3.OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)•北京人糖尿病患病率高于全国15岁以上居民7.7%（全国5.5%）•54%患者不知已患病。•30%患者（约80万人）中25万人治疗，其中15%患有糖尿病足。•中国糖尿病人医疗费833亿/年。（社区管理的重要性）二、群体管理•与社区诊断密切结合•分别健康人群、高危人群、患病人群•体现社区特色（一）健康人群管理•（1）健康教育•（2）合理饮食•（3）合理锻炼•（4）控制体重•健康教育目标：促进和维护健康、预防危险因素、预防糖尿病的发生。•健康教育原则：1.针对社区评估或诊断中收集的健康问题制定适合辖区人群的教育计划；2.计划应针对不同生命周期的健康问题；3.计划应保证可行性；4.内容应以建立健康行为，改善环境为主。•建立网络：充分利用社区各类资源，建立社区健康网络，形成目标一致的团队，开展不同形式的教育。•教育效果评价（与上一年比较）1.人群健康知、信、行改善情况2.医疗资源利用及费用控制3.根据指标完善修正计划健康教育内容健康教育目标健康教育原则建立网络健康教育效果评价（比上一年比较）有潜在危险因素人群，进入高危人群健康教育流程社区健康人群糖尿病健康教育流程图（二）高危人群管理•高危人群定义（至少有一项）1.肥胖5.高血脂2.家族史6.有妊娠糖尿病史3.老年人7.IGT4.高血压史•（1）健康教育•（2）区别高危因素为可变与不可变（如年龄为不可变因素）•（3）对可变因素积极干预•明确健康教育目的：1.提高对糖尿病危害的认识；2.行为干预，降低危险因素，使之不成为糖尿病病人；3.提高依从性，主动进行筛查，使早期轻型病人能及时得到干预。•健康教育效果评价：1.人群发病率较上一年比较是否下降；2.初筛病人指标得到改善；3.经教育后人群健康行为改变程度；4.人群对健康效果满意度。有潜在危险因素人群明确健康教育目的健康评价与临床筛查社区高危人群健康教育效果评价超标者转入病人管理社区高危人群健康教育流程图（三）患病人群管理•治疗目标•（1）有效控制血糖、血压、血脂等（综合控制）•（2）减少合并症的发生，提高生命质量•健康教育目标1.建立良好的关系，取得信任2.使病人摆脱不良情绪，树立长期斗争的信心3.正确对待患病现实4.积极主动地参与疾病控制5.尽快掌握带病生活的技巧6.积极配合医护执行所定的治疗、护理方案并能付诸行动7.最快达到知、信、行统一•健康教育效果综合评估1.生活质量、心理状态情况的改善2.病人对教育效果的满意度3.病人对疾病相关知识提高程度4.用药和自我检测技术的掌握状况5.对膳食、运动计划的认识、食谱的制定6.超重或肥胖者体重控制情况/低体重着营养状况改善情况7.相关指标控制的变化情况8.并发症控制情况糖尿病新发病人将诊断评估结果如实告知病人开始系统、渐进的健康教育把握健康教育时机健康教育内容综合评价糖尿病人健康教育流程图糖尿病健康教育内容•基础知识：糖尿病概念、流行病学、危险因素、治疗与预后、主要并发症等；•饮食治疗：饮食治疗的目的与意义、方法和注意事项；•运动治疗：运动治疗的目的与意义、方法和注意事项；•心理疏导：认识生活实践与应急对糖尿病的影响，接受现实稳定情绪；•自我监测：尿糖、快速血糖等检测方法；了解饮食、运动与血糖的关系；•自我护理指导：•调整口服药与胰岛素用量方法；预防并发症的方法；并发症护理方法；规律工作和生活；学会放松疗法；了解饮食、烟酒与药物等知识和疾病的关系；了解外出旅游、宴会等活动的注意事项；了解糖尿病急症、低血糖的家庭紧急处理、何时与医生联系和即刻就一直到等。全科医生社区护士社会工作者糖尿病相关专家病人及其家属控制疾病减轻症状预防并发症掌握自我护理能力社区糖尿病控制：以目标为中心的团队合作模式•（1）个体化管理•（2）专科、全科互动；双向转诊•糖尿病双向转诊人群管理指标•（1）糖尿病人知识知晓率•（2）糖尿病人管理率•（3）糖尿病人控制达标率•（4）糖尿病人生命质量评估（SF-36量表）三、个人（个体）管理•（一）健康档案（文字管理）：•1、个人健康档案（基本情况）PersonalHealthRecord姓名、性别、出生日期、民族、单位、住址、医疗单位类型、婚姻状况、文化程度、职业、血型、药物过敏史、个人史（疾病史）、家族史、吸烟史、饮酒史、体育锻炼情况、饮食习惯、睡眠习惯。•2、家庭情况FamilyHealthRecord•家庭成员资料•家系图•3、健康问题目录（个人）•就医日期、就诊原因、发生日期、问题名称、管理计划、治愈日期、接诊医生；•糖尿病、高血压、肥胖等。•4、家庭健康问题•食盐量、食甜食、糖尿病家族史（二）诊断性评估•病史•家族史•体格检查•实验室检查糖尿病分类、并发症评估、指导诊治、判断预后。案例•丁友竹，女，80岁。诊断性评估•高血压Ⅲ级，极高危•冠心病稳定型心绞痛•2型糖尿病•高脂血症（三）治疗措施•健康教育•饮食•运动•药物•自我监测：BMI,肾功能，血糖，糖化血红蛋白，ECG,UCG,血脂；监测表格。药物治疗•蒙诺（ACEI）10mgQd•拜新同30gQd•消心痛10gTid•格华止0.5Tid•拜唐苹50gTid•拜阿司匹林0.1Qd•洛伐他汀20gQd2型糖尿病监测表格•每年至少一次综合评估。良好一般不良血浆葡萄糖mmol/L空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.07.010.0糖化血红蛋白(%)6.56.5-8.08.0糖尿病管理内容表项目一般管理规范化管理管理范围社区站管辖人口社区站管辖人口建立健康档案表格或档案连续性服务监测血糖1次/3个月7.0次/月，1次/月糖化血红蛋白1次/年1次/3-6个月监测血压140/90，4次/年130/85，12次/年BMI体重5%/年，1次/年体重10%/年，BMI25，2次/年血脂LDL100，HDL40尿微量白蛋白1ECG1眼底1评估1次/年失访率10%2型糖尿病控制目标＊这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内良好一般不良血浆葡萄糖mmol/L空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.07.010.0糖化血红蛋白(%)6.56.5-8.08.0血压(mmHg)130/80130/80～160/95160/95体重指数＊(kg/m2)男25女24男27女26男≥27女≥26总胆固醇＊(mmol/L)4.5≥4.5≥6.0HDL-c＊(mmol/L)1.11.1-0.90.9甘油三酯＊(mmol/L)1.52.2≥2.2LDL-c＊（计算值）2.52.5-4.04.0•（1）健康档案；•（3）健康教育、饮食、运动、药物治疗、自我监测；•（4）定期评估。护士社会工作者全科医生财务人员其它人员PAC志愿者