免疫组化在软组织肿瘤诊断-青岛

免疫组化在软组织肿瘤诊断中的应用周晓军南京军区南京总医院病理科引言肿瘤病理诊断：HE形态+免疫组化电镜、分子病理？免疫组化：新的误诊？新的诊断标准（更客观）！引言:软组织肿瘤诊断的困难性1.同一组织起源的良恶性肿瘤缺乏明确的鉴别点：平滑肌瘤——平肉，脂肪瘤——高分化脂肪肉瘤，血管内皮瘤——血管肉瘤，非典型纤组——恶纤组，纤维瘤病——分化好的纤维肉瘤…….2.貌似肉瘤的纤维/肌纤维母细胞增生结节性筋膜炎（普通、皮肤、皮下、肌内、颅内、骨旁、骨膜筋膜炎等）增生性筋膜炎增生性肌炎骨化性肌炎（骨化性脂膜炎、进行性纤维增生性骨化等）非典型性褥疮性纤维增生（缺血性筋膜炎）指（趾）纤维骨化性假瘤手术后结节性梭形细胞增生等。3.假肉瘤性炎性或组织细胞/血管内皮瘤样增生Rosai-Dorfman病；黄色肉芽肿性肾盂肾炎；腹膜后黄色肉芽肿；分支杆菌性梭形细胞假瘤；乳头性内皮细胞增生；bacillaryangiomatosis等4.形态酷似恶性的良性肿瘤横纹肌母细胞瘤；脂肪母细胞瘤；放射性纤维瘤病；非典型性/奇异性纤维组织细胞瘤；多形性/梭形细胞脂肪瘤多形性平滑肌瘤；退变性（ancient)神经鞘瘤/富于细胞性神经鞘瘤；神经母细胞性神经鞘膜瘤等。5.酷似良性病变的肉瘤细胞分化较好，异型性不明显，极易误为良性。如，脂肪瘤样脂肪肉瘤、上皮样血管内皮肉瘤等。酷似炎性病变的肉瘤：炎性MFH，炎性脂肪肉瘤，炎性纤维肉瘤等。引言:软组织肿瘤诊断的困难性6.酷似癌、恶黑或淋巴瘤的肉瘤：上皮样肉瘤，上皮样血管内皮细胞瘤，上皮样恶性外周神经鞘膜瘤等。7.酷似肉瘤的梭形细胞/假血管肉瘤性癌，梭形细胞恶黑，假肉瘤性大细胞间变性淋巴瘤，肉瘤样淋巴瘤等。肉瘤样癌/梭形细胞癌酷似纤维肉瘤、巨细胞型MFH、伴胶原化或多形性MFH常见于乳腺、胰腺、食道、肺、肾、膀胱、喉、口鼻腔、皮肤等伴随CK反应的部分/完全丢失，vimentin阳性，SMA部分阳性与上皮过渡，灶性上皮分化，梭形细胞胞浆宽，网状纤维围绕成团细胞引言:软组织肿瘤诊断的困难性8.光镜下形态类型相似，但组织起源不同，有时鉴别诊断非常困难:圆细胞型肿瘤;梭形细胞肿瘤;多形性肿瘤;上皮样肿瘤;黏液性肿瘤;出血性及血管性肿瘤;伴有特殊结构的肿瘤.软组织肿瘤的鉴别诊断这个病变是肿瘤吗？（反应性病变？）这个病变是恶性的吗？（良性的？）这个病变一定是肉瘤吗？（肉瘤样癌？）这个肉瘤的组织起源是什么？（可能开始就要回答）确切的病理分类对临床处理有影响吗？引言软组织肿瘤来源广，种类繁多，诊断中困难多。免疫组化的应用十分有帮助。新型的实用型抗体大量出现；以往使用的抗体反应类型也几乎有了全新的认识。免疫组化发挥正确的作用，避免由此带来新的误诊。引言109例梭形和多形性细胞肿瘤免疫组化回顾性研究：58％诊断意见不一致仅33％平滑肌肉瘤常规切片得到诊断多形性肉瘤中59％诊断正确－－PathologyCaseReview2008,13（2）一、抗体的选择及反应结果的判断抗体的选择是经验性很强的一项工作，也是免疫组化诊断最重要的一个方面。要求对HE切片的形态及相关的鉴别诊断有全面、正确的掌握；要求对可用的相关抗体的免疫反应谱（包括已知的交叉反应）有深入的了解；只有对所诊断病例HE切片的形态认识正确，选择了恰当的抗体，才能使免疫组化真正达到帮助确诊的目的，而且费用可以降到最少。一、抗体的选择及反应结果的判断目前尚无100%特异地针对某一种肿瘤的抗体！同一种抗原常常可在多种肿瘤中表达！选择抗体时一般都要根据鉴别诊断的目的选择出一组适当配伍的抗体。为节省费用，可先采用一线抗体，确定大概范围后再应用二线抗体进一步明确诊断。不同类型肿瘤最常用的一线抗体梭形细胞肿瘤多形性肿瘤粘液性肿瘤圆细胞肿瘤上皮样肿瘤CK,EMA++-++淋巴细胞标记-+-+-S-100+++++Desmin,SMA++-+-CD34+---+CD99---+-一、抗体的选择及反应结果的判断如果鉴别诊断目的比较明确，局限在几种病变（肿瘤）内，则可以直接选取有针对性的一组抗体。为避免非特异反应，选择抗体时要注意到“交叉阳性”的原则。平滑肌肉瘤VS恶性外周神经鞘膜瘤（MPNST）：要选择平滑肌肉瘤阳性而MPNST阴性的标记（如SMA，desmin等），也要选择MPNST阳性而平滑肌肉瘤阴性的标记（如S－100）。一、抗体的选择及反应结果的判断选择抗体时要考虑到抗体的敏感性及特异性，敏感性好特异性高的抗体自然要首选。不少以往常用的抗体由于其特异性不高现在已不再使用了如溶菌酶、α1-抗胰蛋白酶和α1-抗糜蛋白酶（被CD68取代）；肌红蛋白（Myoglobin）非特异染色较强，而敏感性也差（仅有50%的病例阳性）；NSE、波形蛋白（vimentin）等；一、抗体的选择及反应结果的判断S-100，CD34，SMA等也是特异性较差的一些抗体，但敏感性较好，而且与其他合适的抗体配伍，在许多肿瘤的鉴别诊断仍能发挥重要的作用。一、抗体的选择及反应结果的判断免疫组化染色最后能否得到正确的结论还主要取决于对染色结果的正确评价。在评价免疫组化染色切片时首先要根据内对照（阳性及阴性对照）来判定染色是否成功）只有阳性对照染色阳性、阴性对照又基本阴性的切片其染色结果才能可信，否则要核查染色技术的问题。一、抗体的选择及反应结果的判断其次，要分析阳性染色的部位是否正确许多抗体为胞浆/膜阳性，但也些抗体应为细胞核阳性，如S-100，MyoD1，CycninD1等，应注意识别，若反应类型不符（如S-100仅胞浆着色）则为假阳性。再者，判断免疫组化染色反应时一定要密切结合HE形态，确定免疫反应阳性的组织或细胞是否为肿瘤或病变的组织/细胞，不要将间质或反应性的细胞成份误认为肿瘤！二、常用的软组织肿瘤标记血管内皮标记CD31：阳性反应定位于细胞膜。阳性表达于血管内皮细胞及巨核细胞/血小板，浆细胞也有不同程度的表达。CD31主要应用于血管肿瘤的诊断，血管肿瘤最特异、最敏感的标记，血管内皮细胞及Kaposi肉瘤100%阳性，血管肉瘤中阳性率达78%。浆细胞CD31可表达阳性，偶而癌和间皮瘤也可表达CD31阳性。二、常用的软组织肿瘤标记血管内皮标记CD34（单抗QBEnd10）:阳性反应定位于细胞膜和胞浆。存在于人体造血干细胞，血管内皮、巨核细胞/血小板以及多种组织的间质细胞（间质树突状细胞）也表达阳性。高度敏感，广泛应用于血管肿瘤的诊断及肿瘤血管生成的研究。血管内皮标记CD34还存在于其他许多软组织肿瘤：皮肤隆突性纤维肉瘤（DFSP,90%），孤立性纤维性肿瘤（SFT90%）,胃肠道间质肿瘤（GIST，80－90%），梭形细胞和多形性脂肪瘤（90%以上）粘液性脂肪肉瘤（少数），外周神经鞘瘤/神经纤维瘤（60－90%散在细胞阳性），上皮样肉瘤（60%），部分血管肌纤维母细胞瘤、乳腺及乳腺型肌纤维母细胞瘤、血管外皮细胞瘤。鉴于CD34广泛的阳性表达，诊断时要谨慎，应与临床及HE形态密切联系，并要与其他指标结合起来判断。二、常用的软组织肿瘤标记血管内皮标记第八因子相关抗原（F－VⅢ）：最早应用于血管内皮的标志，对血管及血管肿瘤较为特异，但在常规石蜡切片上其敏感性远不如CD31、CD34。二、常用的软组织肿瘤标记肌源性标记结蛋白（Desmin）：阳性反应定位于胞浆。平滑肌和横纹肌细胞及其肿瘤识别最为有用的一个标记，90%以上的横纹肌肉瘤阳性（包括分化很差的横纹肌肉瘤）偶存在于肌纤维母细胞及富于肌纤维母细胞的肿瘤（如MFH、纤维瘤病等），常呈小灶性。还可见于少数间皮瘤，PNET，神经母细胞瘤，促纤维增生性小细胞肿瘤，血管瘤样纤维组织细胞瘤，腱鞘滑膜巨细胞肿瘤等。肌上皮一般不表达结蛋白。二、常用的软组织肿瘤标记肌源性标记肌肉特异性肌动蛋白（MSA,单抗HHF35）：阳性反应位于胞浆。肌源性特异性及敏感性部较好的一个标记。表达反应谱与结蛋白相似，但肌上皮及其肿瘤也表达阳性。肌源性标记平滑肌肌动蛋白（SMA）：阳性反应定位于胞浆。阳性表达仅限于平滑肌及其肿瘤，横纹肌不表达。常用来标记肌纤维母细胞（SMA＋，desmin-），肌纤维母细胞肿瘤及含有肌纤维母细胞的许多瘤样病变和肿瘤都有不同程度的表达，如结节性筋膜炎，纤维瘤病(fibromatosis)，纤维组织细胞瘤，部分胃肠道间质瘤，子宫内膜间质瘤及去分化脂肪肉瘤等在横纹肌瘤，少数横纹肌肉瘤，梭形细胞癌，肌上皮及其肿瘤，间皮瘤等SMA都可有阳性表达。肌源性标记肌调节蛋白（MyoD1）及肌浆蛋白（Myogenin）：都属于肌源性转录因子。阳性反应定位于细胞核。对于非成熟的及胎儿骨髂肌有高度的特异性，成熟的骨髂肌阴性。横纹肌肉瘤应常规应用的一个标志，90%以上的横纹肌肉瘤表达阳性，有较高的特异性。肌源性标记肌浆蛋白还有助于区别腺泡状横纹肌肉瘤（50%以上瘤细胞阳性）及胚胎性横纹肌肉瘤(25%瘤细胞阳性)。偶有报道MyoD1在多形性脂肪肉瘤，腺泡状软组织肉瘤可表达阳性，但肌浆蛋白未见有非横纹肌肿瘤表达的报道。胞浆表达可见于少部分非横纹肌肿瘤，应视为非特异交叉反应。有报道再生的骨髂肌（如癌或肉瘤浸润正常肌肉组织）可表达肌浆蛋白，应注意识别。二、常用的软组织肿瘤标记神经分化标记S-100：有单克隆抗体及多克隆抗体，多克隆抗体能与不同的S-100亚型反应，因此敏感性较强。阳性反应定位于细胞核伴或不伴胞浆的阳性，仅仅胞浆的着色应视为非特异的反应。特异性差，但敏感性强，在许多肿瘤的诊断中能提供很重要的帮助，广泛使用。神经分化标记S-100神经系统的支持细胞及其肿瘤（星形细胞、神经鞘瘤，神经纤维瘤，恶性外周神经鞘膜瘤）可表达阳性。良性肿瘤几乎所有细胞都是阳性，而恶性外周神经鞘膜瘤表达较弱，仅有部分瘤细胞阳性，而且40%－80%病例阳性。在副节瘤及嗅神经母细胞瘤中S-100阳性见于支持细胞。黑色素瘤、痣细胞、肌上皮肿瘤及富于肌上皮的肿瘤（多形性腺瘤，腺样囊性癌，汗腺肿瘤）脂肪细胞及其肿瘤、软骨细胞及其肿瘤指突样树状突细胞及朗格罕细胞及其肿瘤、Rosai-Dorfman病（窦组织细胞）透明细胞肉瘤、脊索瘤、副脊索瘤、骨化性纤维粘液性肿瘤、平滑肌肉瘤及乳腺、乳腺癌、甲状腺及其肿瘤表达阳性。神经分化标记CD57（Leu-7）：阳性定位于胞膜及胞浆。阳性见于神经纤维及部分良性和恶性外周神经鞘膜瘤、少枝胶质细胞瘤、神经母细胞瘤、神经内分泌肿瘤NK和NK样T细胞、滤泡中心的T细胞，部分胸腺瘤前列腺及前列腺癌，部分滑膜肉瘤，平滑肌肉瘤等。CD57主要与其他抗体（如S-100等）配伍进一步确定恶性外周神经鞘膜瘤，少枝胶质细胞瘤等。神经分化标记NeuN：可溶性核蛋白，石蜡包埋组织中特异的和有价值的神经分化标志物；主要定位于细胞核，但也可表达于细胞质巢蛋白（nestin）：是一种中间丝蛋白，表达于中枢和周围神经系统的原始神经上皮细胞，也可表达于内皮细胞和血管周细胞中枢神经细胞瘤上皮性标记软组织肿瘤诊断时常用的上皮性标记为广谱细胞角蛋白（Ckpan）和上皮膜抗原（EMA）。主要的用途是排除肉瘤样癌等上皮性肿瘤，还用于滑膜肉瘤、上皮样肉瘤，间皮瘤，肌上皮肿瘤等软组织的诊断。双相型滑膜肉瘤几乎总是表达CK间或EMA，而单相型滑膜肉瘤大约75%－90%表达CK间或EMA。上皮样肉瘤，间皮瘤，肌上皮瘤等多表达CK间或EMA，但每例阳性表达的强度及范围可有很大的差异。上皮性标记上皮性标记还可见于部分平滑肌肿瘤、横纹肌肉瘤、PNET、血管肿瘤等许多肿瘤。腹膜后神经鞘瘤表达CK（62％），上皮样血管内皮细胞瘤可有25%－30%的病例表达CK，血管肉瘤中有1/3的病例表达CK，尤其是上皮样类型，与癌鉴别时要小心！另一方面不少肉瘤样癌可能缺乏上皮性表达，