人工肝

人工肝操作方法一、概述人工肝是人工肝支持系统（artificialliversupportsystem，ALSS）的简称。是治疗肝衰竭的有效方法之一。肝衰竭（liverfailure）是由多种因素引起的肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群。肝衰竭是临床常见肝脏疾病的严重症候群，病死率极高。肝衰竭的常见原因有：(1)嗜肝病毒感染：甲乙丙丁戊型肝炎病毒感染;(2)酒精性肝炎；(3)药物（对乙酰氨基酚、酮康唑、抗痨药、抗代谢药、化疗药物、中药等）；(4)自身免疫性肝炎；(5)原发性胆汁性肝硬化；(6)妊娠期急性脂肪肝；(7)肝毒性物质中毒，包括化学物质、生物物质如毒覃等；(8)代谢性疾病如肝豆状核变性，遗传性糖代谢障碍，血色病等；(9)物理损害，如创伤、中暑、辐射等；(10)肝切除、肝移植、肝肿瘤等；(11)其他病原微生物持续严重感染，如败血症、血吸虫病等。(12)其他病毒严重感染巨细胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）肠道病毒(EV)等;(13)缺血缺氧性改变如休克、充血性心力衰竭等；(14)先天性胆道闭锁等。人工肝治疗的意义：人工肝支持系统是治疗肝衰竭有效的方法之一，其机制是暂时替代肝脏的部分功能。由于肝细胞有强大的再生能力，通过人工肝支持，有可能恢复肝脏的功能。人工肝是一个体外的机械、理化或者生物装置，通过它模拟肝脏的解毒功能，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代了已衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或者为肝移植等待时机。人工肝的治疗方法有生物型和非生物型。生物型人工肝尚处在科研和探索阶段，由于需要大量人工培养的肝细胞持续有效的工作，生物型人工肝还没有达到临床广泛大量应用的状态。非生物型人工肝已在国内广泛使用并被证明是确实有效的方法，成为目前治疗肝衰竭急需、必备的治疗方法之一。其治疗模式有血浆置换（plasmaexchange，PE）、血浆胆红素吸附（plasmabilirubinabsorpsionPBA）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、分子吸附再循环系统（MARS）【白蛋白透析（albumindialysisAD），其中包括单次白蛋白通过透析（SPAD）、连续白蛋白净化系统（CAPS）等方法】、血浆透析滤过（plasmadiafiltrationPDF）等。血液滤过（hemofiltration，HF）、血液透析（hemodialysis，PD）、连续性血液透析滤过（continuoushemodiafiltrationCHDF）等在广义上也可列为人工肝治疗的范围。其中血浆置换是非生物型人工肝中最基本最有效的方法。根据患者肝衰竭的原因和情况，选择血浆置换单独应用或联合其他治疗模式来进行。以下以非生物型人工肝血浆置换为主要方式进行介绍。二、技术适应症（1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA介于20%~40%和PLT＞50×109/L的患者为宜；晚期肝衰竭的患者也可以治疗，但并发症多见，应慎重。未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。（2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供者、肝移植术后排异反应和移植肝无功能期的患者。三、相对禁忌症（1）患者伴有严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者；（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；（3）呼吸循环功能衰竭者；（4）心脑梗死非稳定期者；（5）妊娠晚期。四、可能出现的并发症（1）过敏反应：包括血浆过敏反应、血浆代用品过敏反应、肝素和鱼精蛋白过敏反应。一般表现为荨麻疹、眼面部血管神经性水肿，严重的有低血压、休克、呼吸困难、支气管痉挛、心血管症状、胃肠道症状等过敏反应表现。（2）低血压和血液灌流综合征。（3）出血：进行人工肝治疗的患者多有凝血功能障碍，再予药物抗凝，部分患者可出现插管处、消化道、皮肤黏膜、颅内出血等并发症。（4）凝血：接受人工肝治疗者若抗凝药物用量不足，易出现凝血，表现为灌流器凝血和留置管凝血等。（5）深静脉血栓形成：患者出现腿围增粗、下肢肿胀疼痛时，应及时行下肢深静脉B超检查，确定有无血栓形成。（6）继发感染：包括与人工肝治疗放置临时性插管有关的感染和血源性感染，包括细菌感染，病毒感染（尤其是HCV和HIV感染）。（7）失衡综合征：指在透析过程中或透析结束后不久出现的以神经、精神系统为主要症状的症侯群，常持续数小时至24h后逐渐消失。轻度失衡时，患者仅有头痛、焦虑不安或恶心、呕吐，严重时可有意识障碍、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。失衡综合征发生率一般为3.4~20%。此类并发症多见于肾功能衰竭患者，但在肝衰竭患者中有一部分合并急性肾功能衰竭，这类患者在进行透析治疗时可出现失衡综合征。五、技术操作的相关解剖、定位等知识（略）六、技术操作准备的物料（1）治疗前患者下腹部应作皮肤准备，以备放置临时性插管。（2）患者床上训练大小便。（3）人工肝室必须配置相应的设备有①血液净化治疗仪（人工肝机）；②血浆分离器、胆红素吸附器、血液灌流器、血液滤过器、血液透析器及相应的管路；③可移动治疗床；④心电监护仪；⑤吸痰器、⑥抢救车以及抢救药品。（4）相应的院感消毒设备。七、技术操作步骤（1）医护人员进入治疗室前必须戴帽子、口罩、更换工作鞋、穿好隔离衣。操作时戴消毒手套。操作前用0.05%碘伏消毒液浸泡双手5~10min。（2）分离器的冲洗：①血浆置换分离器及管路的消毒：体外循环的管路及分离器需无菌装接，用38℃等渗盐水1500ml冲洗管路，再用500ml等渗盐水加肝素20mg冲洗管路.②血液灌注管路的冲洗：安装和冲洗的过程根据灌注器的型号而异，可参阅说明书。冲洗时动脉端垂直向下，活性炭灌注器要求用5%葡萄糖盐水500ml，使炭与葡萄糖结合，以减少灌注时血糖水平的下降。其他灌注器则要求用盐水冲洗。③胆红素吸附管路的冲洗：基本上同血浆置换的装置相类似，因需加上胆红素吸附器，冲洗时先用38℃等渗盐水2500ml，再用500ml等渗盐水加肝素20mg冲洗管路。充分除去分离器或灌流器中的微气泡。（3）建立血液通路，可用股静脉插管、颈内静脉插管、锁骨下静脉插管等，以股静脉插管最为普遍。本院人工肝室首创深静脉-浅表静脉穿刺建立临时性血液通路，结束后拔除，基本避免了与插管有关的继发感染的发生。（4）连接动脉静脉，开始血液体外循环，进行血浆置换分离等操作。参数控制：血泵速度控制在100~120ml/min；血浆置换术血浆分离泵速度控制在20~25ml/min；血液滤过分离泵速度为40~50ml/min；PDF置换透析液的泵速在40~50ml/min；血浆分离泵速为8~10ml/min；跨膜压控制在50mmHg以内（根据所用的滤器参数而定）。(5)人工肝治疗的肝素化方法根据个体化原则，肝素通常有3种应用方案：常规应用方案、限量应用方案和局部肝素应用方案（体外肝素化）。需要进行人工肝治疗的患者往往凝血功能差，一般均采用限量应用方案。局部肝素化，常用于出血危险性很高的患者。新近研究证实，低分子肝素与普通肝素相比效果相当，但不良反应明显降低，可优先考虑应用。（6）治疗结束后治疗仪用0.5%过氧乙酸液进行表面擦洗，分离器及管路仅限一次性使用，行污物处理或用20%戊二醛严格消毒后废弃，不得重复应用，以免交叉感染。八、技术操作注意事项（1）术前准备：①心理护理，消除或减轻患者心理紧张和焦虑情绪，努力把患者从心理危机中解救出来。②观察病情，治疗前详细询问病史，了解患者的病情及病程进展。监测体温、脉搏、呼吸、血压和心率。饮食指导、体位指导，做好卫生宣教。（2）治疗时必须集中精力，观察治疗仪的运行情况，发现问题要迅速处理，若没有及时发现或者处理不及时，有可能造成滤器管路凝血，导致治疗失败。特别重要的是要避免空气进入患者血液内，造成空气栓塞。常见的故障原因及处理方法有：①停电，治疗时碰到突然停电，需用人工转动血泵，维持血流量100~130ml/min，尽快查找原因恢复供电，如半小时内不能供电，应终止治疗。②气泡报警应检查动静脉壶以上管路有无气泡或动静脉壶血液平面是否太低，然后作相应处理。③静脉压观察静脉压增高的原因有回路不畅，肝素量不足，管道受压、成角、扭曲、阻塞等。静脉压下降的原因有管道脱落和血压下降等。在查明原因后作相应处理。④动脉压观察动脉压增高多为动脉管道血流不畅。应减少血泵流量或调整穿刺位置或方向或检查是否有血浆分离器阻塞及不必要的钳子夹在回路上。⑤温度调节大量较冷血浆置换入患者体内，可产生畏寒、寒战。预防方法：血浆袋外加热至37℃，治疗时管路适当加温到38~39℃.⑥跨膜压观察跨膜压高多为肝素剂量不足或血流速度太快所致。处理方法：加大肝素量，减慢血流速度，用等渗盐水冲洗加以调节。（3）血浆置换操作时须注意以下几点：①正确保存和融化血浆和蛋白制品，冰冻血浆应在37℃水浴中摇动融化，水温不宜过高，否则会引起蛋白凝固。备好的血浆应在6h内使用，天气炎热为4h内。②严格执行三查七对，应以同种血型为原则，并查对血浆标签上的时间，包装有无破损。③及时处理过敏反应，轻者如皮肤瘙痒，可使用抗过敏药物；重者如血压下降、恶心、呕吐、发冷，应立即停止输注血浆，并给予吸氧，地塞米松5mg静脉推注或非那更注射液12.5mg肌内注射。经处理无效的患者停止血浆置换。（4）预防出血进行人工肝治疗的患者多有凝血功能障碍，再予药物抗凝，部分患者可出现插管处、消化道、皮肤黏膜、颅内出血等并发症。①插管处出血临床表现为插管处渗血、皮下出血或血肿，严重者可危及生命。原因有插管时误伤了动脉或深静脉，留置导管破裂或开关失灵，留置管与皮肤结合部松动、脱落等。一旦发现出血应及时加压包扎，必要时使用止血药物。②消化道出血临床表现为呕血、血便、黑便、严重者可很快出现烦躁、疲乏、恶心、口渴、皮肤苍白、湿冷、脉细速、血压下降、紫绀和少尿等症状。急诊胃镜检查可见胃粘膜弥漫性出血。故术前应常规用预防性制酸剂治疗，出血倾向明显或大便潜血试验阳性患者术中应尽量少用或不用肝素，或采用体外肝素化。一旦发生消化道大出血，应正确估价出血量，及时给予扩容、制酸剂止血等治疗。③皮肤黏膜出血临床可表现鼻出血、皮肤瘀点、瘀斑。预防处理措施同上。④颅内出血最严重的出血性并发症，往往出血量大，患者易出现脑疝而死亡。需请脑外科紧急处理。（5）预防凝血接受人工肝治疗者若抗凝药物用量不足，滤器预冲不良，易出现凝血，表现为滤器凝血和留置管凝血等。应采取加大肝素用量。①滤器凝血临床表现为跨膜压（TMP）急剧上升，随之动脉压也逐渐升高，而TMP过高，将对血细胞造成机械性破坏，以致人工肝治疗后血细胞明显下降，尤其以血小板为甚，或由于TMP超过警戒值而无法继续进行人工肝治疗，应采取等渗盐水冲洗，加大肝素用量或更换滤器等。②留置管凝血肝素浓度不够或用量不足可导致留置管凝血。临床上表现为在进行人工肝治疗时血流不畅。故在留置管封管时，肝素用量要适当大些，并根据留置管的长度给足剂量，（6）认识深静脉血栓形成人工肝治疗后患者出现腿围增粗、下肢肿胀疼痛时，应及时行下肢深静脉B超检查，确定有无血栓形成。如形成血栓，应立即拔除导管，提高患肢，并请血管外科会诊。（7）预防及处理低血压人工肝治疗中若出现血压降低，应判断原因，常见的原因有血容量不足，血浆过敏反应以及其他原因所致，根据可能的原因作处理。①低蛋白血症患者在人工肝治疗术前或术中血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。②严重贫血患者在人工肝治疗前应输血治疗。③患者在人工肝治疗前不宜空腹、饥饿，宜先进食水和食物。④药物或血浆过敏者预先给予抗过敏治疗。⑤纠正酸碱平衡、水电解质紊乱。⑥治疗心率失常。⑦接受人工肝治疗患者术中需密切观察血压、心率变化。⑧一旦发现血压较低或临床症状明显（脸色苍白、出汗），如非心源性原因所致应立即输入生理盐水以补充血容量，但补液量不宜过多，酌情控制，经补液治疗后血压仍不上升者，应立即使用升压药物。如有心率失常及时处理。⑨血液灌流综合征，