内科常见并发症的防范措施

晋中市第一人民医院2010年8月1日制定内科系统常见并发症的防范措施1、压疮的防范措施（一）压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死，皮肤褥疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。（二）防范措施：1、勤翻身：翻身可防止病人同一部位长时间持续受压。一般两小时翻身一次，但翻身时动作要轻柔，避免拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤。骨突起部位，应加用海棉垫，有条件者可垫上橡皮圈，以减轻局部受压。2、勤换洗：要及时清除排泄物，避免因潮湿刺激皮肤。对被排泄物污染的衣服、被褥、床单等，应及时更换，保持局部皮肤清洁卫生，以免感染。3、勤整理：要经常保持床铺清洁、平整、干燥、柔软。每次翻身时要注意整理床面，使之平整，无杂物，防止擦伤皮肤。4、勤检查：每次翻身时要注意观察局部受压皮肤，发现异常时，立即采取积极措施，防止病情发展。5、勤按摩：主要是按摩褥疮好发的骨突出部位。按摩时用手掌紧贴皮肤，压力由轻到重，再由重到轻，作环形按摩。按摩后涂用5酒精或红花酒精，冬天可选用跌打油或皮肤乳剂，以促进局部血液循环，改善营养，防止褥疮发生。6、加强营养：营养不良者皮肤对压力损伤的耐受能力较差，容易发生褥疮，故应给予高蛋白、高维生素饮食，并应摄足水分，以增加皮肤的抵抗力。2、坠积性肺炎防范措施（一）坠积性肺炎坠积性肺炎多见于严重消耗性疾病，尤其是长期卧床，引起肺底部长期处于充血、瘀血、水肿而发炎。临床多没有其他肺炎所特有的发烧、呼吸困难及体征，而是靠X线片才能帮助诊断。治疗原则主要是原发病的治疗，抗菌素、强心针及利尿剂的使用。因此对长期卧床的患儿要定时翻身、拍背，保持肺功能，避免血流停滞于肺底。（二）防范措施：1、应注意保暖，避免着凉而诱发呼吸道感染。2、注意保持口腔清洁卫生，进行每日2-3次口腔护理，训练深呼吸以增加肺通气量。3、应注意保持呼吸道的通畅，定时翻身扣背，痰液要及时咳出．如仰卧位不易咳出，可改为半坐卧位或侧卧位，如痰液粘稠不易咳出时，可进行呼吸道湿化，雾化吸入。4、进行有效咳嗽，下面介绍的有效咳嗽方法有助于将深部的痰液咳出：深吸气。在呼气约2／3时用力咳嗽，反复进行，可使痰液由肺泡周围进入气道而咳出。5、如有呼吸道感染则要及时治疗，尽早应用抗生素。三、癫痫防范措施（一）癫痫的持续状态可以引起患者死亡，它往往是由于突然停药或其他原因引起的，此外，癫痫发作时的窒息及吸人性肺炎、骨折、脱臼等也有一定的危险性，由于服用抗癫痫药物引起的死亡仅是个别的。（二）防范措施：I．日常防范：1、劳逸结合：过重的体力或脑力劳动可诱发成人癫痫，癫痫病人必须注意劳逸结合，学校、社会对癫痫儿童的学习不宜要求过高，病人的学习也不要过度紧张和疲劳，以免使癫痫发作。2、癫痫要注意禁用某些药物，癫痫药物与某些药物会有一定冲突，成人癫痫病人要特别注意3、癫痫病人平时要保持肠胃通畅：可在睡前喝些柠檬汁（2粒柠檬加2.3升的水），每天还可以服用2汤匙橄榄油润滑疏通肠胃。4、癫痫病人应避免刺激性食物：避免酒精饮料、动物蛋白质、咖啡因、人工甜味剂、尼古丁、糖、精制食品，忌食油腻不易消化的食物和辛辣刺激的食物。5、癫痫病人要足够的睡眠：确保有足够的睡眠；如睡眠太少会增加癫痫发作的可能性。6、癫痫病人可适当运动：改善脑部的血液循环是很重要的，运动对患者极佳，但要适量，并避免太过剧烈的运动，并应尽量避免情绪紧张及压力。7、癫痫病人勿大量饮水及多盐：癫痫病人进食过多的水和盐有可能诱发疾病，因钠离子可导致神经元过度放电而诱发癫痫发作。因此，减少食量，勿一次喝下大量的液体和过多的盐是癫痫病人的饮食原则。II.癫痫急性发作时防范措施：1.有发作预兆的病人，因为发作不可避免，有条件及时间可将病人扶至床上，来不及就顺势使其躺倒，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的伤害。2.对于经期发作的病人，发作时情绪激动，可能发生自伤、伤人、毁物、自杀、杀人等过激行为，应立即采取紧急控制措施，严格限制其行为，以免造成严重后果，可肌肉注射或静脉注射地西泮，对兴奋并有攻击行为的患者，可采用抗癫痫药与抗精神病联合治疗，如氯丙嗪和氟派丁醇等应急措施。3.对于失神小发作的患儿，家长和教师不要以为孩子漫不经心、不认真而责备孩子，因为有时癫痫发作只表现为患儿突然停止原来的活动，双目直视，呼之不应，或手中所持之物坠地，这是病情发作，并不是孩子捣乱、顽皮。4.出现先兆，首先要保护好舌头，抢在发作之前，将缠有纱布的压板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头，若发作之前未能放入，待病人强直期张口进再放入，阵挛期不要强行放入，以免伤害病人。发作期使病人平卧，松开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物及呕吐物排出，防止流入气管引起呛咳窒息。大发作时呼吸道分泌物较多，易造成呼吸道阻塞或吸入性肺炎，抽搐时口中不要塞任何东西，不要灌药，防止窒息四、冠脉介入治疗并发症及防治措施在各种冠脉介入治疗并发症中，冠状动脉穿孔、支架脱载、无复流现象以及支架血栓等并发症严重影响到患者的临床预后，如果处理不当甚至会危及到患者的生命，本文将针对这几种冠脉介入治疗并发症的特点和防治策略作以简介。(1)冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗少见而严重的并发症，总的发生率约为0.1%~2.5%，冠状动脉穿孔通常采用Ellis分型：Ⅰ型：造影剂在管腔外形成小溃疡，但没有造影剂外渗；Ⅱ型：造影剂渗入到心肌或心包，但没有造影剂喷射状外渗；Ⅲ型：造影剂从≥1mm的孔道向心包侧喷射状外渗；Ⅳ型：造影剂渗入心腔或冠状静脉窦。冠状动脉穿孔造成的后果包括死亡、急性心肌梗死、心包填塞、动静脉瘘和动脉瘤形成等，总体死亡率约10%。Ⅰ型穿孔一般不会发生以上严重并发症，Ⅱ型穿孔只要及时识别和处理也很少发生，上述严重并发症通常均由Ⅲ型和Ⅳ型穿孔引起。Ⅲ型穿孔表现为造影剂快速外渗，很快散开，有人描述如炊烟一样。Ⅲ型穿孔患者会很快出现心脏压塞症状，表现为胸闷气短，面色苍白，冷汗，血压下降，心率增快。最突出的表现为对升压药（常为多巴胺）没有反应的持续低血压。严重的冠状动脉穿孔处理不及时或来不及处理，可导致患者死亡，部分可演变成心肌梗死。冠状动脉穿孔的处理包括鱼精蛋白中和肝素、穿孔近端球囊封堵、置入带膜支架、血管栓塞、心包穿刺引流和急诊外科修补加旁路移植术。（2）冠脉支架脱载随着冠状动脉介入治疗不断普及，病变处理越来越复杂，支架脱载情况也不再罕见。脱载的支架如果没有得到及时处理，它可以引起冠状动脉或体循环栓塞。冠状动脉内脱载支架有较高冠状动脉内血栓形成和心肌梗死发生的风险；脱载于体循环的支架可以引起严重的脑血管事件。脱载的支架处理最好的结局是不经过外科手术自体内取出。但是由于支架脱载的情况以及部位不同，也决定其处理方法的多样性。支架脱载常见的处理方法如下：①脱载的支架如果进入外周的小动脉，此种情况通常不需要处理。②如果支架脱载于冠状动脉内，导丝仍然保留在支架内，此种情况可以采用两种方法处理。一是沿导丝送小球囊于支架内，低压扩张下回撤球囊并同时带出支架，另一种处理方法是小球囊扩张后，送入支架球囊，支架释放。③如果导丝没有在脱载的支架内，此时可以采用snare系统取出脱载支架。但是需要注意，此种方法在取冠脉内支架时候有损伤冠状动脉的风险。④如果没有snare系统，我们还可以采用双导丝缠绕支架技术，取出支架。支架脱载处理最重要的策略在于预防，对于那些钙化严重、迂曲复杂的病变，动作一定要轻柔，切忌粗暴操作。支架植入前病变的预处理非常重要，复杂病变更是如此。问题出现后，术者需要冷静，保留支架内导丝是随后处理的关键。术者要根据脱载具体情况选择最合适的策略，以求把支架脱载后不良后果最小化。（3）无复流现象无复流现象是指冠状动脉造影显示靶血管局部无机械梗阻因素，而该血管所供应心肌区域灌注不足的一种现象。无复流在所有PCI中的发生率约为2%，在大隐静脉桥（SVG）的PCI中为10～15％，在急性心肌梗死的直接PCI中可高达30％以上。无复流患者的住院死亡率和心肌梗死再发率可增加5倍以上。无复流现象的机制并不完全明确，目前认为导致无复流现象的主要原因包括：①临床因素。如不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心源性休克、糖尿病等；②血管病变因素。如具有丰富脂质斑核的不稳定病变、完全闭塞病变、退行的SVG病变、血栓性病变和弥漫长病变等；③冠状动脉介入治疗方式。主要为旋磨和旋切。因为无复流机制的复杂性，目前并没有证据表明哪种手段对所有无复流均是有效的。目前文献表明有效的药物主要包括血管扩张药物和血小板GPIIb/IIIa拮抗剂。临床研究表明，预先应用有些血管扩张剂可减少PCI中无复流的发生，目前研究最多的药物主要为维拉帕米和腺苷。GPIIb/IIIa拮抗剂，包括Abciximab和Tirofiban均证明可减少急性冠脉综合症患者PCI中无复流的发生率。远端保护装置可明显减少退行性SVG病变PCI中的无复流发生，但对急性心肌梗死的直接PCI在目前的临床试验中结果并不令人满意。（四）血管穿刺并发症穿刺部位出血及血肿是经股动脉途径的介入治疗最常见的外周血管并发症，轻者发生率为1%～2%，严重者发生率为0.1%。穿刺部位出血及血肿表现为穿刺局部疼痛、肿胀，其发生最主要的原因为术后鞘管拔出后局部压迫止血不当造成，造成穿刺部位出血及血肿的其他危险因素有高龄、抗凝过度和血管损伤。轻度的出血及血肿可自行吸收，一般不需特殊处理。如果出血过多或血肿太大，需重新压迫穿刺部位进行止血，可将血液由周边组织向穿刺处挤压，尽量挤出淤血；如果出血过多引起血压下降，则需立即给予补液或输血以补充血容量。如果上述方法仍无效果，需请外科会诊，进行外科修补。如果股动脉穿刺部位位于腹股沟韧带上方，术后患者出现低血压、腹胀、腹部或背部疼痛，或出现无症状的血红蛋白下降，应立即行腹部B超、CT进行检查。一旦腹膜后血肿的诊断成立，应立即进行输血和压迫止血，必要时行外科手术修补。假性动脉瘤为TFI少见但严重的外周血管并发症，为术后发现的2~3cm的局部搏动性包块，可有血管杂音，血管多普勒超声可确诊，发生率为0.3%，发生的主要危险因素也为鞘管拔出后局部压迫止血不当，多次穿刺、抗凝过度和低位股动脉穿刺也易导致假性动脉瘤的发生。直径小于3cm的假性动脉瘤可局部加压包扎，一周内可消失。直径较大的假性动脉瘤需外科手术修补。以Seldinger法穿刺时穿刺针可同时穿破股动脉及股静脉，拔除鞘管后可产生动-静脉瘘，临床表现为行走时患侧肢体无力、发凉及疼痛，穿刺部位可出现连续性杂音，彩色多普勒超声可确诊，其危险性随低位穿刺增加而增加。小的动静脉瘘经局部压迫后瘘口可自行闭合，但对瘘口较大或有明显症状的患者需要手术修补。TFI除可出现上述外周血管并发症外，尚可出现血栓性闭塞、动脉穿孔、夹层分离等其他少见的外周血管并发症。为避免外周血管并发症的发生，术者应熟练掌握穿刺技术、避免反复穿刺，术后进行正确有效的压迫止血。（5）支架血栓虽然整体上讲支架血栓的发生率不高，但一旦发生支架血栓常会导致患者出现心梗、死亡等灾难性事件，因此对于支架血栓的防治具有重要的临床意义。人们将支架血栓按其发生时间分为：急性支架血栓（24小时内）、亚急性支架血栓（24小时～30天）和晚期血栓（30天以上）。最近美国学术研究联合会将支架血栓事件归为以下三类：⑴明确的支架血栓冠脉造影证实支架植入部位和支架边缘部（近、远端5mm节段）存在血栓，同时患者在冠脉造影48小时内出现下列表现之一者：典型胸痛症状持续20分钟以上者；急性心肌缺血的心电图改变；心肌标志物检查呈急性心梗的典型动态改变；即可定义为明确的支架血栓事件。⑵可能性较大的支架血栓如有以下情况则定义为可能性较大的支架血栓事件：术后30天内发生不明原因的死亡；冠脉支架术后任何时间内，发生支架置入血管所支配心肌区域的心肌梗死。⑶有可能的支架血栓冠脉支架术30天后任何时间内发生难以解释的死亡。支架血栓主要应侧重于预防，术前充分的抗血小板、抗凝治疗对于预防支架血栓的发生非常重要，同时术者的操作因素也直接影响到支架血栓的发生风险