朝阳区公费医疗制度改革政策

1朝阳区公费医疗制度改革政策一、涉及文件《北京市基本医疗保险规定》（2005年北京市人民政府令第158号）《关于印发〈北京市公费医疗管理办法〉的通知》（90）京卫公字第100号）《朝阳区区属机关事业单位医疗保障制度改革暂行办法》（朝人社发[2010]78号）《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》（京人社发[2010]5号）二、改革后的医疗保障制度改革后区属机关事业单位医疗保障制度实行基本医疗与补充医疗相结合的原则。享受人员发生的医疗费用，先按照基本医疗保险的有关规定和流程进行结算，然后再享受朝阳区统一补充医疗保险补助。补助后个人医疗费负担与改革前基本持平。第一部分基本医疗保险有关规定一、筹资标准1、基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同按月缴纳。2、职工按本人上一年月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费，同时按每月3元缴纳大额医疗费用互助资金。基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金由单位代扣代缴。3、用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费，同时按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳大额医疗费用互助资金。4、退休人员按每人每月3元缴纳大额医疗费用互助资金，从个人帐户中自动扣减。5、在乡残疾军人个人缴费部分由区财政予以保障。6、单位缴纳的资金交市医疗保险统筹管理使用。职工个人缴纳的2%全额划入个人帐户2二、基本医疗保险个人帐户参保后，社会保险经办机构将为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）（一）个人帐户构成（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费；（2）按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；参保人员年龄划入个人帐比例个人帐户实际比例在职35周岁以下0.8%2.8%35周岁至45周岁1%3%45周岁以上2%4%退休70周岁以下100-3元70周岁以上110-3元（3）个人帐户存储额的利息；（4）依法纳入个人帐户的其它资金（二）个人帐户的用途用于支付医疗费用中应由个人负担的部分；个人帐户资金归参保人员个人所有，开户银行为“北京银行”，存折由区社保中心为每位参保人员统一办理，由单位发放给本人保管使用，存折初始密码为000000，拿到后建议及时变更密码。三、医疗待遇享受人员发生的符合本市基本医疗保险三大目录（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）规定的门急诊及住院医疗费用纳入报销范围，具体支付标准如下：（一）门诊医疗费基本医疗保险门诊医疗费起付标准为年度内在职职工1800元，退休人员1300元，最高支付限额2万元。报销标准见下表：3门诊医疗费报销标准参保人员类别起付线报销比例退休人员补充医疗保险封顶线在职非社区卫生服务机构就诊180070%无2万元社区卫生服务机构就诊90%退休非社区卫生服务机构就诊130070周岁以下70%15%70周岁以上80%10%社区卫生服务机构就诊80%10%（二）住院医疗费用住院医疗费起付标准为年度内第一次住院1300元，第二次及以后每次650元。超过起付标准部分，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，报销比例见下表：参保人员类别统筹基金支付大额医疗互助基金支付在职起付线报销比例封顶线报销比例封顶线1300三级医院二级医院一级医院10万元85%20万元起付线—3万元85%87%90%3万元—4万元90%92%95%4万元—封顶线95%97%97%退休1300三级医院二级医院一级医院80%起付线—3万元91%92.2%94%3万元—4万元94%95.2%97%4万元—封顶线97%98.2%98.2%4退休人员医疗费用按上述比例支付后，个人负担部分再由北京市退休人员统一补充医疗保险支付50%。（三）特殊病门诊和急诊抢救留观医疗费特殊病包括：恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、血友病、再生障碍性贫血、肾移植（肝肾联合移植）和肝移植术后服用抗排异药，上述病种的门诊医疗费用和急诊抢救留观的医疗费用参照住院标准报销（四）不予支付的医疗费用1、在非本人定点医疗机构就诊的（急诊除外）。2、在非定点零售药店购药的。3、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的。4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的。5、因自杀、自残、酗酒等原因发生的医疗费用。6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的。7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。（五）医疗费结算期：普通住院、家庭病床结算期：90天门诊特殊病、精神病结算期：360天第二部分朝阳区统一补充医疗保险有关规定一、筹资标准朝阳区统一补充医疗保险（以下简称区补充医疗）费用筹资标准，根据市局要求按上年单位职工工资总额的4%提取，全区统筹管理使用。补充医疗保险不足支付部分，由区财政予以补足，如有结余转下年使用。二、医疗待遇（一）支付范围1、门、急诊一个年度内累计1300元以上部分的医疗费用；2、住院起付标准以下部分的医疗费用；53、基本医疗保险支付范围内按比例个人负担部分的医疗费用；4、基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用；5、女职工生育医疗费用；6、因工负伤及特殊人群的医疗费用。（二）支付标准纳入基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由基本医疗保险按规定支付，再由区补充医疗进行二次补助，补助后个人负担比例如下：1、一个年度内门、急诊医疗费累计超过1300元以上部分，在职职工个人负担10%，退休人员个人负担5%。2、一个年度内住院医疗费用起付标准以下部分，在职职工个人负担10%，退休人员个人负担5%。起付标准以上部分，在职职工个人负担6%，退休人员个人负担3%。基本医疗保险报销后在职职工个人负担低于6%，退休人员个人负担低于3%的，按基本医疗保险政策执行。3、急诊留观费用、特殊病门诊医疗费用参照住院个人负担标准执行。4、女职工生育符合有关规定的医疗费用，包括产前检查和生育的医疗费用，按照门诊和住院的个人负担比例执行。5、按规定不参加工伤保险的单位人员因工负伤，对其工伤部位进行检查和治疗的符合规定的医疗费用，由补充医疗保险支付，个人不负担。6、特殊人群医疗费用支付标准特殊人群主要包括：在乡残疾军人、由单位管理的领取保健医疗证人员、其他国家规定的特殊医疗待遇人员，上述人员参保后符合规定的医疗费用个人负担高于改革前的，由区补充医疗补足到原待遇水平。三、医疗费报销及支付方式（一）享受人员发生的医疗费用，由基本医疗保险支付的部分直接在定点医疗机构进行结算，区补充医疗支付部分由区社会保险经办6机构给予二次支付。（二）由于某些原因导致的个人全额垫付的符合基本医疗保险、工伤保险、生育保险规定的相关医疗费用，由个人将收费票据及有关材料交由单位整理后报送朝阳区医疗保险事务管理中心审核报销。四、医疗管理（一）享受人员可在全市范围内选则四家定点医疗机构，其中必须有一家为基层医院，如：一级医院、社区卫生服务中心（站）、对内门诊部等。全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院、19家A类医院不用选择可直接就医。患急症时可到就近的定点医疗机构急诊就医。（二）异地就医医院的选择异地安置的退休人员可在当地选择两家乡级(含)以上医保定点医疗机构；长期派驻外地人员，可选择当地两家县级（含）以上医保定点医疗机构；上述人员还可以同时选择本市一家医保定点医疗机构作为本人的定点医院，在本市医保定点的中医医院、专科医院及A类医院可直接就诊。五、参保人员违反基本医疗保险规定的，按有关规定处理。六、认真阅读特别注意事项和朝阳区人保局下发的《致参保人员的一封信》。