出血性疾病的诊断-CaseanalysisIII

出血性疾病的诊断北京协和医院普通内科黄晓明陈嘉林人的止血机制血管血小板凝血因子Blood_clot.swf出血性疾病血管异常先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症获得性：过敏性紫癜血小板异常血小板数量减少：如免疫性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进等血小板数量增多：如原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常血小板功能异常：如尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹林等抗血小板药物的应用等凝血因子异常遗传性：血友病获得性：如维生素K缺乏、肝病、肾病综合征等男性，50岁，东北农民主诉：血尿、黑便、关节肿痛40多天患者40天前因右下肢肌痛服“小活络丹”及“止痛片”，2天后出现血尿，呈洗肉水样，并有黑便、牙龈出血。外院给予止血芳酸及输注血浆后，症状缓解。1个月前患者发现右髋关节肿痛，伴乏力、头晕；次日关节肿胀处皮下大片瘀斑，并迅速蔓延到踝部；多次输注新鲜冰冻血浆及止血芳酸等药物治疗后，右下肢瘀斑有所消退；但是左髋关节再次出现类似症状。问诊既往出血病史慢性疾病史药物毒物接触史家族史查体皮肤出血的类型淤点紫癜瘀斑关节腔出血或血肿，是否存在关节畸形皮肤或粘膜是否有毛细血管扩张有无黄疸、贫血、淋巴结肿大或胸骨压痛等，出现这类体征通常提示某种全身性疾病的伴随症状。皮肤出血点（2mm以内）皮肤紫癜(35mm)皮肤紫癜皮肤大片淤斑患者既往体健，无出血病史无家族史否认药物和毒物接触史查体中度贫血貌口腔粘膜，舌体可见出血点，全身皮肤散在淤斑双臀部髋关节处肿胀伴压痛（+），张力高，皮面可见大片淤斑浅表淋巴结不大，胸骨无压痛。心肺和腹部查体无特殊阳性发现皮下血肿表1血管/血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病的临床鉴别临床特点凝血因子异常血管/血小板异常淤点少见常见，特征性深部血肿特征性少见浅表瘀斑常见，通常范围大特征性，多发，范围小关节血肿特征性少见迟发性出血常见少见浅表伤口/划痕致出血较少持续，量多病人性别多为男性，遗传性多见女性多见阳性家族史常见相对少见口腔粘膜出血点皮肤紫癜皮肤紫癜、血疱关节血肿腹部皮下巨大血肿（假瘤）此患者特点血尿黑便皮肤大片瘀斑关节血肿凝血因子异常？实验室检查出血时间血常规：血小板计数血小板聚集功能凝血功能凝血酶原时间（PT）活化的部分凝血活酶时间（APTT）肝肾功能血常规：白细胞11.37×109/L，血红蛋白77g/L，血小板287×109/L肝肾功能：正常PT不凝，APTT62.5s，纤维蛋白原（FbgC）275.5mg/dL血乙肝病毒标记物阴性，抗丙型肝炎病毒抗体阴性正常凝血机制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa组织损伤TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白XIIa凝血共同途径凝血酶原时间(PT)内源性凝血途径外源性凝血途径活化部分凝血活酶时间(APTT)凝血酶原时间(PT)延长•外源性凝血因子的缺乏或异常•先天性凝血因子异常：I、II、V、VII、X因子缺乏或异常•获得性凝血因子异常•严重肝脏疾病-----凝血因子合成减少•维生素K缺乏-----II、VII、IX、X因子合成障碍•口服双香豆素类抗凝药------维生素K拮抗剂•其它：DIC、循环抗凝物质、抗磷脂综合征活化部分凝血活酶时间(APTT)延长•内源性凝血因子的缺乏或异常•先天性凝血因子异常：VIII(血友病甲)、IX(血友病乙)、XI、XII因子缺乏或异常•获得性凝血因子异常•严重肝脏疾病-----凝血因子合成减少•肝素治疗------用于肝素抗凝治疗的监测•其它：DIC、循环抗凝物、抗磷脂综合征等凝血因子异常凝血因子缺乏？存在病理性抗凝物质？1：1血浆纠正试验1:1血浆纠正后复查PT12.1s，APTT29sANA、抗dsDNA抗体、ACL均阴性，LA正常凝血因子活性第二因子（FⅡ）8.1%第五因子（FⅤ）103%第七因子（FⅦ）5.1%第八因子（FⅧ）229.8%第九因子（FⅨ）6%第十因子（FⅩ）7.4%第十一因子（FⅪ）172%第十二因子（FⅫ）63%获得性依赖维生素K凝血因子缺乏吸收不良综合征阻塞性黄疸长期服用肠道抗生素服用华法林等双香豆素类抗凝药物新型慢性抗凝血鼠药新型慢性抗凝血鼠药香豆素类茚满二酮类杀鼠灵\杀鼠迷\敌鼠\敌鼠钠\克灭鼠\氯敌鼠\溴鼠隆\溴敌隆\杀它仗中毒机制:干扰肝脏对维生素K的作用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，同时代谢产物可破坏毛细血管壁。作用缓慢，鼠中毒后3～4d才死亡，人口服后要3～4d才出现症状，且有蓄积作用。新型慢性抗凝血鼠药怀疑此类药物中毒，可试验性静脉应用维生素K10mg，PT和APTT明显改善。急性期在血、尿或呕吐物中查见该类农药原形或其代谢物，则可直接确定病因。急性期后血、尿中可查不出代谢物，但抗凝血作用可持续存在。予大剂量VitK30-50mgiv治疗3天后出血明显缓解，未再有新鲜出血；血肿明显吸收PT14.7s；APTT43.7s；INR1.47追问病史患者家中存放有鼠药新型灭鼠药中毒可能性大治疗新鲜全血或冷冻血浆；作用不持久vitK1为特效拮抗剂轻度异常：vitK110～20mg肌注，3～4次/d严重出血：首剂10～20mg，后60～80mg静脉点滴，总量达120mg/d，并可辅助糖皮质激素治疗。出血好转后渐减量，连续10～14dvitK3、K4等合成药物对此类抗凝血剂中毒所致出血无效总结问诊查体很重要从最基本的化验检查入手对于出血的病人要考虑到药物和毒物的影响，如华法林、鼠药等怀疑鼠药中毒，VitK1有特效,应及时加用血浆对于急性严重出血有短效