麻醉计划书 案例

麻醉计划（案例）患者李大奇，男性，62岁，因“大便次数增多伴血便20多天”入院。现病史：患者为62岁，男性，20多天前无明显诱因下出现排便习惯改变，排便次数增多，由每日2次增多至每日3-5次，排便不成形，伴有排血便，里急后重感，无排黑便，无腹胀、腹痛，无返酸、呕吐，无畏寒、发热。遂于当地医院就诊，拟“痔疮”治疗，症状无改善，查结肠镜考虑直肠癌并出血，病理示低分化腺癌。现患者为进一步治疗收入我科。起病以来，患者精神、睡眠尚可，胃纳一般，大便如前所述，小便正常，体重无明显变化。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：体温37.3℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压126/82mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，对答切题，检查合作。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，软，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存。脊柱四肢无畸形，活动正常，肌力正常。生理反射存，病理反射未引出。麻醉专科体格检查：双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲；无活动性牙桥或假牙，无异常牙齿；张口度约5.5cm；颏甲距离约6.5cm；Mallampati气道分级Ⅱ级（仅能看到腭弓和软腭，而悬雍垂因有舌根阻挡二看不到）；头颈活动度无异常，气管居中。四肢无畸形；脊柱无侧弯；脊柱无外伤史；体查脊间隙存在，棘突无压痛，无椎体融合征象。实验室检查：1血常规：WBC：8.76*10^9/LRBC：4.37*10^12/LHCT：33.8%HB：127g/LPLT：337*10^9/L2凝血四项：PT：11.8sFbg：3.54g/LAPTT：43.3sTT：14.43血生化：葡萄糖：5.2mmol/L肌酐：83.2μmol/L钾：3.32mmol/L尿素氮：6.5mmol/L钠：125.2mmol/L氮：103.3mmol/L二氧化碳：27.2mmol/L钙：2.5mmol/L4心电图：正常心电图。5胸片：心肺膈未见明确病变。6外院结肠镜：直肠低分化腺癌并出血。7直肠指检：距肛门齿状线3cm可触及一肿物。大约环绕直肠2/3周，固定，质硬，指套染血。病例特征：1.62岁男性，病程长。2.患者为62岁，男性，20多天前无明显诱因下出现排便习惯改变，排便次数增多，由每日2次增多至每日3-5次，排便不成形，伴有排血便，里急后重感，无排黑便，无腹胀、腹痛，无返酸、呕吐，无畏寒、发热。遂于当地医院就诊，拟“痔疮”治疗，症状无改善，查结肠镜考虑直肠癌并出血，病理示低分化腺癌。现患者为进一步治疗收入我科。起病以来，患者精神、睡眠尚可，胃纳一般，大便如前所述，小便正常，体重无明显变化。术前诊断：直肠癌拟行手术：直肠癌根治术麻醉分级：ASAⅡ级麻醉方式选择：1.椎管内阻滞优点：手术部位为左下腹部，阻滞平面达T6-T4可基本满足手术要求，手术创面加局麻封闭可有效抑制内脏牵拉反射，但是手术部位血运丰富，出血较多；淋巴清扫时，迷走神经阻滞不完善；手术时间较长，会增加病人不适感，不宜选择。2.全身麻醉①.保留自主呼吸的静脉全麻不选择的原因：在没有呼吸支持的情况下使用全麻药物，虽可有效解除手术刺激，但麻醉药物对中枢神经系统的抑制可使呼吸功能下降，高碳酸血症的发生率增加；且手术时间长，术中发生呼吸循环抑制机会很大，仍然需要插管或喉罩支持通气，不宜选择。②.喉罩通气全身麻醉不选择的原因：以喉罩维持术中通气的方式适用于体形偏瘦的患者，对比气管内插管，能明显减少对呼吸道的刺激，置入喉罩时所需的麻醉深度比气管内插管浅，麻醉药的用量减少，从而减轻诱导时的血流动力学波动，甚至可以不需应用肌松药；但术中正压通气时如气道压力增加则有漏气的可能；手术时间长，喉罩对位不好的话仍然需要插管。③.气管内插管全身麻醉优点：既能满足所需的镇痛和肌松，又能消除手术刺激。如使用TCI系统实施气管内插管全身麻醉，术中根据手术伤害性刺激的变化、病人的反应性变化等调节麻醉深度，麻醉的控制简便易行。可供选择的药物如丙泊酚、瑞芬太尼等均为起效快、作用时间短、术后快速清醒的药物，可控性好，麻醉深度易于调控；根据患者PETCO2、SpO2及Pmax的变化调整机械通气参数，有效维持呼吸功能平稳。为最安全的麻醉方式。选择。麻醉前用药：1.镇静剂：咪达唑仑3.0g（0.06mg/kg）术前30分肌注依据：能有效解除病人紧张恐惧和疼痛应激反应，特别对精神高度紧张的病人，解焦虑效果显著，并产生必要的遗忘，同时能减少麻醉药物的用量从而减轻药物副作用。2.阿托品：0.5mg，术前30分肌注依据：能减少患者分泌物，扩张支气管麻醉器械及药物准备：麻醉通气机，检查钠石灰、氧源。吸痰用具控制通气的器械（螺纹管、呼吸囊、人工鼻、普通气管导管、喉镜及喉镜片、牙垫、听诊器、胶布、注射器等），深穿包，动脉针麻醉药物（Remifentanil、Cisatrocurium、Popofol、Midazolam）急救药品（麻黄素、阿托品、多巴胺、肾上腺素、‘艾司洛尔、地塞米松、甲强龙、洛赛克、葡萄糖酸钙、氨茶碱等）心电监护仪，呼吸功能监护仪备补液：乳酸林格氏液500ml*5，万汶500ml*5，新鲜冰冻血浆500ml、红细胞4U注意事项：1.避免误吸返流，术前应插胃管2.注意患者血生化各离子有否异常，患者术前血钾偏低，监测术中血钾3.手术出血可能较多，注意循环监测，必要时输血4.麻醉深度要足够，避免内脏牵拉引起的循环不稳定