股骨颈骨折课件

L/O/G/O股骨颈骨折(femoralneckfracture)深圳福田区中医院骨伤科-谢医师L/O/G/O共同复习，共同进步福田区中医院骨伤科-小谢股骨颈骨折定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1、常见，约3.58%2、老年，尤以女性较多（骨质疏松）3、不愈合率10％－20％（剪力较大），坏死率20％－40％（血供不良）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。股骨颈骨折1234解剖概要病因与分类临床表现与诊断、鉴别诊断治疗、展望解剖概要2髋外翻4前倾角6抗压缩骨小梁8股骨距1、颈干角3髋内翻5抗张力骨小梁7Ward三角解剖概要1、解剖概要股骨头股骨颈小粗隆大粗隆结节间线110°~140°，平均127°。140°髋外翻110°髋内翻颈干角：股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角1、解剖概要1、解剖概要•前倾角：股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度•正常为12°~15°解剖概要抗压缩骨小梁解剖概要抗张力骨小梁解剖概要Ward三角股骨距：股骨颈、体连接部的内后方，实际上为股骨干后内侧皮质骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超过30度时，可在前后位X线上显示。1、解剖概要1、解剖概要髂股韧带（最强大）耻股韧带坐股韧带Textinhere关节囊及韧带圆韧带包绕股骨头和股骨颈，只有股骨颈后外侧小部分露出囊外解剖概要髂股韧带耻股韧带坐股韧带圆韧带解剖概要股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛1、解剖概要②股骨干滋养动脉升支③旋股内侧动脉的分支④旋股外侧动脉的分支股骨头的血供①小凹动脉：提供股骨头凹部的血管股骨头，颈的重要血管旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因2、病因与分类•老年人最常见的损伤之一。•老年人骨质疏松，股骨颈脆弱，防御能力差，遇轻微外力，即可引起骨折。老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。2、病因与分类头下型经颈型基底型骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血性坏死的可能性也越大①按骨折线部位分类2、病因与分类•骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度•角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。②按X线表现分类（Pauwels分类）外展型中间型内收型2、病因与分类按移位程度：•Ⅰ型：不完全骨折•Ⅱ型：完全骨折，无移位•Ⅲ型：完全骨折，部分移位•Ⅳ型：完全骨折，完全移位③Garden分型GardenIGardenIIGardenIIIGardenIV2、病因与分类31-B331-B131-B2④AO分类：3、临床表现与诊断、鉴别诊断病史：症状体征：体征：影像学检查中，老年有摔倒史，髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折TextinhereTextinhere疼痛、畸形，体检时发现患肢短缩，外旋畸形，一般在45-60度之间、Bryant三角底边缩短（平卧位）股骨大转子顶端在Nelaton线之（侧卧位）与转子间骨折的鉴别股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度45°～60°90°局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见瘀斑常见瘀斑压痛点腹股沟中点大粗隆处4、治疗、展望•治疗方案选择取决于：①.骨折部位②.骨折移位程度③.病人年龄保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手术，年龄大，全身情况差，或合并有其他严重疾病•牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。4、治疗、展望血供破坏少并发症多优点缺点手术治疗（适应证）：•内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者（包括闭合复位内固定，切开复位内固定）•人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者（半髋、全髋）4、治疗、展望内固定：X光机（C臂）下，采用闭合（经皮）或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。4、治疗、展望1屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋4、治疗、展望•加压式空心螺钉内固定固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。（DHS)4、治疗、展望人工关节置换术•老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。•人工全髋关节置换•人工股骨头置换4、治疗、展望人工股骨头置换(半髋关节）人工全髋关节置换（全髋关节）一个病例分析•女，13岁，1年半前从2米高处坠落致左股骨颈骨折女，13岁女，13岁女，13岁展望•随着人民生活水平的提高，人均寿命的延长，我国正逐渐进入老龄化社会，股骨颈骨折的发病率会逐渐增加，如何更好的对其进行治疗，最大限度避免股骨头缺血坏死，促进患者的功能恢复是摆在每一个骨科医生面前的严峻的挑战，但同时也是一次机遇······广阔天地，大展宏图！L/O/G/OThankYou!一、病史采集要点•1、询问病人的一般项目•⑴、性别和年龄，初步判断病人对创伤耐•受能力；•⑵、陈述病史人可推断可靠性；主诉•受伤后髋部疼痛和功能障碍及其持续的时间现病史的采集•⑴、何时受伤、怎样受伤？询问患者受伤的•具体过程，了解受伤机制；•⑵、伤后及受伤过程中的神志、意识变化；•⑶、有无复合伤？意有无头颅、胸腹、脊柱•和其他肢体损伤等表现；⑷、伤后的处理及转运过程；⑸、伤后的病情演变，一般情况的变化；⑹、伤后的诊治过程及疗效L/O/G/O二、专科体格检查望诊•1、患者的神志、口唇粘膜等，•分析是否存在合并伤；•2、下肢的畸形体位；•3、皮肤的完整性；4、出血的颜色和数量；5、肢体的肿胀部位和程度；6、肢体青紫淤斑的部位和范围；7、肢体远端的皮肤颜色；触诊•1、压痛部位及范围；•2、是否有纵向叩击痛（慎）；•3、是否存在假关节活动（慎）；•4、是否有骨擦音及骨擦感（慎）；•5、足背及胫后动脉搏动情况;•6、足趾的皮肤温度；•7、骨盆挤压分离试验；动诊•1、髋关节的主动与被动活动度（慎）•屈：130-150度；伸：15-30度•收：20-40度展：40-60度•内旋40度外旋60度•2、肢体远端的运动，尽管很少合并神经损•伤；3、受伤部位以外肢体的活动情况；量诊•1、下肢外旋角度；•2、下肢的长度测量：髂前上嵴—内收肌结•节—内踝尖；•3、大转子上移征：Bryton三角、Nelaton线、•kaplan交点；三、辅助检查及意义•1、X线片（是诊断的主要方法）：•两位•两侧•两节•两次（必要时）2、CT检查：a.进一步明确骨折的类型、骨折程度b.对于可疑骨折或合并髋臼骨折的病人？？？3、多普勒血管超声检查（用于术后DVT）：判定有无血栓形成。4、MRI：判断损伤的时间，用于司法医学鉴定四、诊断及分类•1、诊断•受伤机制•典型体征•辅助检查•对于临床怀疑有股骨颈骨折而x线摄片表现为阴性的患者：•两周后复查X线片避免漏诊