股骨干骨折护理查房

骨三科护理查房2016年8月1日主讲人：唐俊韦泽慧刘亚琴潘敏金敏股骨干骨折1.相关知识2.病史简介3.护理诊断4.护理措施5.健康教育相关知识概述股骨干骨折是临床上最常见骨折之一，约占全身骨折6%，股骨是体内最长、最大的骨骼，且是下肢主要负重骨之一，如果治疗不当，将引起下肢畸形及功能障碍。目前股骨骨折治疗方法较多，必须依骨折部位、类型及病人年龄等选择比较合理的方法治疗。不管选用何种方法治疗，且必须遵循恢复肢体的力线及长度，无旋转，尽量行以微创保护骨折局部血运，促进愈合；采用生物学固定方法及早期进行康复的原则。股骨小粗隆下5cm至股骨髁上5cm处为股骨干，主要由骨皮质构成，皮质内有少量小梁骨。骨干向前向外呈轻度弧形，后方有一股骨脊，是后侧屈肌群的附着部，手术切开复位时可作为复位的标志；术中剥离困难，因有4根穿通动脉的分支沿股骨脊进入股骨，易出血，应尽量减少损伤。发病机制股骨干是全身最粗的管状骨，强度最高。多由于高能量直接暴力造成骨折，以粉碎型及横型骨折常见。交通事故是主要致伤原因，工农业外伤，生活外伤和运动外伤次之。坠落伤骨折多为间接暴力所致，斜骨折或螺旋骨折常见，少年儿童可发生嵌插骨折或不全骨折。直接暴力打击或火器伤所致骨折周围软组织损伤重，出血多，闭合骨折的内出血量即可达到500～1000ml，可并发休克。如有头、胸、腹部复合伤和(或)多发骨折则更易发生休克。1.股骨干上1/3骨折近位骨折片因髂腰肌、臀中肌及外旋肌牵拉而屈曲、外展、外旋。远位骨折片因内收肌群，股四头肌群和后侧肌群作用而内收并向后上方移位。2.股骨干中1/3骨折近位骨折片由于同时受部分内收肌群作用，除前屈外旋外无其他方向特殊移位，远位骨折片由于内外及后侧肌群牵拉而往往有较明显重叠移位，并易向外成角。3.股骨干中下1/3骨折远位骨折片受腓肠肌牵拉向后倾斜移位，可损伤腘窝部血管和神经(图1C)。非手术治疗难以复位固定。上述移位并非固定不变，骨折片因受各种外力的作用，肌群收缩和肢体重量及搬运等因素影响可发生各种不同方向的移位。症状体征股骨干骨折多因强暴力所致，因此应注意全身情况及相邻部位的损伤。1.全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达1000～1500ml。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降，面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。2.局部表现可具有一般骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。病理病因多为强大的直接暴力所致，亦有间接暴力所致的。检查方法X线表现，一般于正、侧位X线片上能够显示骨折的类型、特点及骨折移位方向，值得注意的是，如果导致骨折的力量不是十分剧烈，而骨折情况严重，应注意骨质有无病理改变的X线征象。分类瑞士内固定学会(AO/ASIF)制定的分类方法比较实用。股骨干骨折可分为A、B、C三类，各类又分为1、2、3三个亚型。A型为简单骨折。A1为螺旋型，A2为＞30°斜型，A3为＜30°横型。B型为楔形或蝶形骨折。B1为楔形或螺旋楔形骨折，B2为弯曲楔形，B3为粉碎楔形骨折。C型为复杂骨折。C1为螺旋粉碎骨折，C2为多段粉碎型，C3为无规律的严重粉碎型骨折。治疗1.非手术疗法：股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定性骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。2.手术治疗（1）手术适应症1.牵引失败2.软组织嵌入，骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音3.合并重要神经血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。4.骨折畸形愈合或不愈合者。（2）手术方法1.股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。2.股骨中1/3或中下1/3骨折，目前多采用加压钢板活动。并发症股骨干骨折患者有较严重的外伤史，伤后患肢剧痛，活动障碍，局部肿胀、畸形，有反常活动，一般诊断无困难，X线片可显不骨折的类型。然后，股骨干骨折常有以下几种并发症：（一）休克成人股骨干骨折后，内出血可达500—1000m1，在骨折数小时后可能出现休克现象。（二）挤压综合征股骨干周围肌肉丰富，挤压伤所致股骨干骨折，应注意挤压综合征的发生。（三）血管神经损伤股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及排肠肌的牵拉。骨折远端多向后移位，有压迫或损伤动、静脉和胫、腓总神经的危险。（四）内固定置入不合理A.选针过细：此种情况多发生在术者初做骨折内固定时，尤以无扩髓器械，过分担心粗针插入髓腔发生滞针或强力打入将骨干胀裂，未行扩髓而盲目操作引起。B.髓针插入远折段的长度不足：一方面选针过短，另一方面骨折部位偏下，由于远端力臂缩短，梅花针受到应力集中，造成弯针、退针，所以当远折端不足10cm时应慎用梅花针。C.梅花针开口的朝向错误：股骨干骨折因内收肌群作用插针时开口应指向大腿外侧，如果开口相反方向易发生弯针骨折愈合标准1.局部无压痛，无纵向叩击痛；2.局部无异常活动；3.X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；4.功能测定，在解除外固定情况下，上肢能平举1Kg达数分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步；5.连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期，2、4两项的测必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。适宜食用1.早期饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等2.中期骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏3.后期老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等4.不宜食用早期忌酸辣、燥热、油腻的东西，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等。病史介绍9床，王刚，男，28岁，左股骨干骨折，左膝关节开放性损伤，左股骨内踝骨折伴部分缺损、左膝关节软组织挫裂伤。因车祸致左大腿肿痛伴畸形、左膝关节疼痛流血活动受限1小时于2016年07月24日12:40入院。来时生命体征：T36.9℃、P80次/分、R20次/分、Bp130/86mmHg。神清，痛苦貌，左大腿肿胀明显、未见张力性水疱，左膝髌骨内下方见不规则伤口，约6cm左右、渗血明显，伤口深达股骨内踝、关节腔，并扪及股骨内侧局部骨折伴部分骨缺损，未见活动性出血，左髋关节、膝关节活动受限，足背动脉可扪及，末梢血运及感觉可，足趾活动可，余未见明显异常。给予左大腿夹板固定、踝套牵引制动、脱水消肿止血、预防感染等对症处理，遵医嘱查血红细胞计数，电解质，血型，告知目的，并进行心理护理。左下肢石膏固定并抬高，功能位摆放，嘱加强肢体肌肉舒缩运动。患者于7月29日12：08接入手术室，全麻下行左股干骨折切开复位内固定术，回病房神智清楚呼吸平稳,床边心电监护。治疗：消炎，补液，营养，扩容目前术后第13天。相关检查X线：示左股骨中段骨折、移位明显。CT：头颅CT：脑实质内未见异常密度影。脑沟裂池及脑室系统未见扩大。中线结构居中。颅骨完整。上腹部CT：肝脏包膜完整，实质密度均匀，未见异常密度影；肝内外胆管未见扩张。胆囊、胰腺、脾脏大小、形态、密度未见异常。腹腔未见积液积气。护理诊断1.生命体征的改变2.疼痛3.皮肤受损的危险4.自理能力缺陷5.潜在并发症：感染、便秘、肌肉萎缩、关节僵硬护理措施1.认真做好观察记录，对病人神志，呼吸、脉搏、体温、血压，贫血征象、尿量、尿质，中心静脉压，用药、吸氧情况及反应等均做出详尽的记录。2.教会患者减轻疼痛的方法：患肢疼痛可以分散注意力，如听音乐等3.维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数。病情允许，鼓励下床活动。避免局部长期受压。翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心。避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。4.常用物品放置病人床旁已取的地方；及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生；鼓励患者病情允许下做力所能及的事。5.保证病房安静、整洁、舒适、减少探视、多休息定时开窗通风，保证空气流通，避免感冒，保持心情舒畅患肢抬高，注意保暖剪短指甲，预防抓伤护理措施1.监测患者生命体征（心率、血压、体温、神志、呼吸、血饱）2.观察患者的切口敷料、渗出液3.观察患者引流管是否通畅、色、质、量4.观察患者有无腹胀，大便情况以及24小时尿量5.观察患者疼痛的性质，程度，部位，时间，诱发因素6.观察患肢的颜色、温度、活动、末梢循环、足背动脉搏动、毛细血管充盈度、有无麻木感7.严格做好交接班护理措施（饮食）1.指导患者进食营养丰富、清淡、易消化适量增加粗纤维饮食2.多食含钙高的食物，如海米，虾皮3.多食新鲜的蔬菜水果以及补血食物，如猪肝，猪血，紫菜，木耳等4.戒烟戒酒，多饮水5.食欲不振时，要保持口腔清洁6.鼓励扩胸运动，深呼吸，有效咳嗽7.指导患者餐后腹部按摩8.遵医嘱使用消炎，营养，止血，蛋白等药物功能锻炼1~7天：指导患者卧床不负重做足趾运动、踝泵运动，股四头肌等长舒缩，避免足下垂7~28天：做膝关节伸展练习，膝下垫软枕逐渐加高。遵医嘱进行膝关节和髋关节的运动，范围由小到大，幅度和力量逐渐增大（或者遵医嘱使用CPM机）4周：下床逐渐过渡到负重行走，每周增加4~5Kg逐渐增加到完全负重（行走时靠两上肢支撑体重，双拐同时移向两腿前方，然后健肢移到两拐前方，再将双拐同时移到健肢前方，如此反复，无疼痛和异常可每天增加步行时间）2~3个月：如复查骨折提示有愈合才可负重行走，先双拐逐渐过渡到单拐术后1、3、6个月、一年，到医院复查X线，骨折愈合良好才可弃拐行走