妊娠合并肺动脉高压的诊治

病例回顾•患者，女性，23岁，主因孕32+4周，咳嗽、下肢水肿1月余，加重伴胸闷气短1周入院；•既往活动量大时有胸闷气短表现，体力差，未正规检查和治疗，孕期未行围产期检查和监测；•查体：T36.6℃，BP145/100mmHg，HR131次/分，RR24次/分，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，左侧第二肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音；•心脏彩超：先心病动脉导管未闭，肺动脉高压（140mmHg），三尖瓣关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全；•分娩方式:子宫下段剖宫产术。术中管理•入室监测生命体征：BP140/95mmHg，HR115次/分,5L/min面罩吸氧，SPO294%；•术中监测：右侧桡动脉穿刺监测有创血压，中心静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP12cmH2O）；•麻醉方案：L1-2间隙硬膜外麻醉（2%利多卡因）；•循环维持：麻黄碱、去甲肾上腺素；•胎儿娩出后，血压和SPO2均下降，SPO2降至88%，头高位，腹部加压，面罩吸氧，调整水电酸碱平衡，手术历时80min，总入量300ml，总出量600ml。术后ICU•术毕吸氧安返ICU，BP100/60mmHg，HR120次/分，RR24次/分，SPO275%；•术后第二日患者持续低氧血压，SPO270%，出现头晕恶心症状，给予无创通气治疗，氧合情况改善不理想，SPO2维持在70%；•术后6日，患者排便后出现SPO2持续下降，维持在40%-60%；•术后8日，患者咳嗽后出现胸闷气短烦躁，血流动力学和SPO2急剧恶化，无创通气和血管活性药物无效，交代病情后，家属放弃，自动出院。定义肺动脉高压是指各种疾病引起肺血管结构和/或功能的改变，表现为以肺血管阻力逐渐升高为特点的临床综合征；正常人静息状态下的平均肺动脉压(PAP)为11-17mmHg(1mmHg=0.133kPa),正常上限为20mmHg；静息状态下经肺动脉导管测定的平均肺动脉压≥25mmHg,即定义为PH。超声检测：肺动脉收缩压≥30mmHg作为诊断标准；30-49mmHg为轻度，50-79mmHg为中度，≥80mmHg为重度。2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.概述.肺动脉高压(pulmonaryhypertension，PH)病情及临床表现因患病原因及分类不同而差异显著，妊娠本身为PH的危险因素之一，可合并多种类型PH；现代医疗水平下，妊娠合并肺动脉高压患者的死亡率仍高达30-56%；机理主要与孕产妇肺小动脉对高心排的失代偿最终导致心力衰竭有关，血液高凝状态和体循环阻力的降低使此类患者具有更大风险。目前还没有关于妊娠合并PAH治疗的指南!只有一些通过PAH新的治疗方法和采用多学科治疗方法改善母儿预后的相关病例报告。第五届世界肺动脉高压论坛推荐PH分类根据病因不同,将PH分为5类：第1类:动脉型PH：IPAH(特发性)、遗传性PH、药物和毒物诱导的PH、疾病相关性PH（结缔组织病相关性PH、HIV感染相关性PH、先天性心脏病相关性PH、血吸虫病相关性PH、慢性溶血性贫血所致PH、新生儿持续性PH）第1'类:肺静脉闭塞病和(或)肺毛细血管瘤病第2类:左心疾病所致PH第3类:肺部疾病/低氧所致PH：慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、伴有限制和阻塞性通气功能障碍的其他肺疾病、睡眠呼吸紊乱、肺泡低通气疾病、慢性高原暴露、肺发育异常第4类:慢性血栓栓塞性疾病所致PH第5类:原因不明和(或)多因素所致PH：血液系统疾病、系统性疾病、代谢病等妊娠合并PH最常见的是继发于先天性心脏缺损分流的晚期并发症艾森曼格综合征和IPAHSimonneauG.JAmCollCardiol.2013.正常肺循环肺循环包括右心室、肺动脉、毛细血管及肺静脉主要功能是进行气体交换血流动力学有以下四大特点：压力低、阻力小、流速快、容量大光学干涉断层成像技术（OCT）显示：-肺动脉内膜薄，中层血管平滑肌不发达，顺应性较体循环血管好-肺血管阻力远低于体循环-当肺血流负荷增加时肺血容量增加（＜3倍）PVR不增加正常肺循环跨肺压差=meanPAP-LVEDPmeanPAP=PVR*CO—血容量—前负荷—后负荷—心肌收缩力—心率—毛细血管横截面积—血管平滑肌张力—血液粘滞度毛细血管闭塞程度毛细血管痉挛程度病理改变NormalpulmonaryarteryAbnormalpulmonaryartery根据肺血管病变发生顺序,分为6级:Ⅰ级肺小动脉肌层肥厚;Ⅱ级肺小动脉肌层肥厚和细胞性内膜增生;Ⅲ级内膜纤维性增生形成板层样的改变;Ⅳ级丛样病变形成;Ⅴ级肺小动脉内膜和中膜广泛纤维化,含铁血黄素沉着;Ⅵ级出现坏死性动脉炎。Circulation.2009;119:2250–2294Ⅰ~Ⅱ级属可逆性病变,Ⅲ级为临界状态,Ⅳ~Ⅵ级均属不可逆性病变。肺高压引起肺血管受体及血管内膜细胞释放肺血管肾上腺素血管收缩受体增加，舒张受体减少血管内皮源性舒张因子合成减少，敏感性降低血管内皮源性收缩因子合成增加，清除能力低下缩血管因子增加，舒血管因子减少妊娠合并肺动脉高压的病理生理妊娠SVR↓CO↑高凝状态氧耗↑右向左分流↑血栓栓塞↑右室衰右室扩张缺氧低血压左心室充盈↓COPVR↑休克呼吸衰竭失血血管迷走神经反射静脉回流↑分娩血容量↑酸中毒InternationalJournalofClinicalPractice,vol.65,no.172,pp.6–14,2011诊断和评估病史、症状及体征chestpain,cough,andshortnessofbreath.Withrightheartfailurepatientsmayalsohavelowerextremityswelling,dizziness,orsyncope.血化验BNP,renal,liverandneurologicalfunctionwillprovidesomeinformationabouttheadequacyofcardiacfunctionandtissueperfusion.心电图、胸片右心导管检查——金标准多普勒超声心动图——assessRVandLVandvalvularstructureandfunction肺动脉高压的病情及预后评估心功能NYHA（纽约心脏协会1979）分级心功能I-II级是妊娠基本条件，心功能Ⅲ-Ⅳ级预后不良PAH分级轻度PAH患者预后较好，中度以上尤其是重度患者预后不良6分钟步行试验（6MWT）脉搏血氧饱和度低于85%者，妊娠后胎儿活产率＜12%血清尿酸超声心动图静息时肺动脉收缩压力≥80㎜Hg提示预后不良，射血分数＜40%高危肺动脉高压风险评估分级妊娠合并肺动脉高压的治疗措施方法药物注意事项改变生活方式氧疗多休息以减少心肌需氧量，低盐饮食休息时侧卧位在睡眠及呼吸困难时吸氧，使PaO270mmHg抗凝推荐使用低分子肝素钠围生期抗凝治疗应密切监护，减少出血及血肿的风险利尿剂建议托拉塞米，呋塞米禁用甲基丙烯酸及螺内酯密切监护，避免液体负荷过重保持电解质平衡正性肌力药多巴胺去甲肾上腺素升压素正性肌力作用，有利于右心室和肺间的循环，升高循环压力，缓和右室缺血，维持循环血压而不使右室功能恶化血管扩张药钙通道阻滞剂NO前列环素西地那非内皮素拮抗剂（波生坦）只在血管扩张剂实验为有反应型使用NO可经鼻腔或气管内给予依前列醇为B级，伊洛前列素为C级西地那非较安全但用药经验有限禁忌使用，易致畸形麻醉医师在妊娠合并PH患者围术期作用•完善的术前评估，尤其是正确评估肺动脉高压及肺血管病变的可逆程度；•围术期肺保护和循环支持；•预防和避免可能因麻醉和手术因素引起/加重肺动脉高压的因素；•针对肺动脉高压右心衰治疗；•胎儿取出后的正确处理；•缩宫素的使用。围手术期处理原则•两条原则：1.防止低血压（右心室缺血风险）2.防止肺动脉压急性升高（肺动脉高压危象、右心衰风险）妊娠合并肺动脉高压的治疗没有标准方案，良好的预后依赖多学科详细制定的个体化治疗方法妊娠合并PH患者的术前评估及处理•1.多学科团队，麻醉师，PH专家，产科医生•2.评估手术适应症：尽可能避免急诊手术评估手术的风险及优点•3.评估PH的病因和严重程度：病史及临床检查心电图胸片肺功能检查BNP6分钟步行实验多普勒超声心动图右心导管检查（患者有右心衰表现时）•4.评估合并症•5.尽可能在手术前定好PH治疗方案，控制好右心功能。使用PH特殊治疗方案及利尿剂。•6.抗凝：抗凝治疗中的患者在术前可停止抗凝因其他原因行抗凝治疗的患者应根据中断药物及手术出血的风险决定是否继续用药CHEST2013;144(1):329–340PH患者术中及术后处理一般治疗--继续术前肺动脉高压治疗药物--控制液体平衡--避免血容量过多/过少--确保止疼足效--维持循环灌注压--避免循环血管扩张剂--维持窦性节律--必要时用升压药物--使右室后负荷增加降到最少--纠正低氧血症及酸中毒--肺特异性血管扩张药--防止并积极治疗右室缺血和右心衰插管--阿片类药物，咪达唑仑，依托咪酯减少交感神经性和心肺反应--迅速插管避免呼吸性酸中毒--应对好插管后低血压诱导--阿片类药物，利多卡因--肌松药监护--循环血压-病情不稳定患者动脉血压无创检测--中心静脉压或肺动脉压插管检测--混合静脉O2--经食管超声心动图麻醉时机械通气--使用低流量通气保护肺（6ml/kg，压力30cmH2O）--通过增加FiO2而非PEEP来优化氧合作用维持--吸入性麻醉药--阿片类及肌松药PH患者术中及术后处理右心缺血及右心衰治疗原则I）动态监测II）维持足够的全身灌注压III）诊断并治疗并发症IV）降低右室后负荷V)防止右室缺血和急性右心衰VI）如有指征，开始机械循环支持--维持足够右室前负荷：CVP：12-15mmHg--升压药维持收缩压：多巴胺或者去甲肾上腺素MSBP60-65mmHg--维持正常心肌收缩力子痫前期，心律失常，感染，电解质紊乱，贫血--积极治疗缺氧--治疗酸中毒呼吸（维持PaCO2:35-45mmHg）代谢（维持正常PH值）--防止低氧血症和战栗--防止AWpressure大幅波动--肺细血管扩张药物使肺血管阻力的增加↓--机械循环支持（超滤）--主动脉球囊反搏--体外膜肺氧合肺高压引起肺血管受体及血管内膜细胞释放肺血管肾上腺素血管收缩受体增加，舒张受体减少血管内皮源性舒张因子合成减少，敏感性降低血管内皮源性收缩因子合成增加，清除能力低下缩血管因子增加，舒血管因子减少通气策略•麻醉状态下，由于重力作用，下侧肺部的通气减少而血流增多，当气道压和PEEP为0时，可出现部分肺的肺不张；•而增大气道压和PEEP又增加了肺泡内和肺泡间的小动脉的压迫时PVR增加。机械通气期间应权衡PVR通气参数的设定，优化通气/血流比值，合理选择呼吸参数，如PEEP，气道压，潮气量分娩时机及注意事项•分娩时间:孕34周左右计划终止妊娠，腰硬联合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宫产（KielyDG,CondliffeR,WebsterV,etal.Im-provedsurvivalinpregnancyandpulmonaryhypertensionusingamultiprofessionalapproach.BJOG.2010;117:565–574.）.依据个体情况，部分患者PH较轻，孕期情况稳定，可较晚分娩（34-37W）（PieperPG,LameijerH,HoendermisES.Preg-nancyandpulmonaryhypertension.BestPractResClinObstetGynaecol.2014;28:579–591.）•阴道分娩不视为绝对禁忌多数严重PH病例计划剖宫产是更好的选择手术时可采取侧卧位经阴道分娩剖宫产优点血容量改变小出凝血并发症少感染几率小可以在相对稳定的状态下择期进行处理紧急情况（