产科VTE预防.ppt

妊娠和产后VTE的预防和治疗——低分子肝素在产科的应用血栓形成的概念•在循环着的心血管内（血液流动），血液发生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成（thrombosis）。•所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。•血栓由不溶性纤维蛋白、沉积的血小板、积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。机体凝血—抗凝的动态平衡•正常状态下，体内凝血和抗凝血系统（纤维蛋白溶解系统）相互拮抗；•生理状态下，血液中的凝血因子不断地被激活，产生凝血酶，形成微量纤维蛋白，沉着于血管内膜上，又不断地被激活的纤溶系统所溶解，同时被激活的凝血因子也不断地被单核吞噬细胞系统吞噬，保持了凝血和纤溶系统的动态平衡；即保证了血液有潜在的可凝固性又始终保证了血液的流体状态。•在某些促凝血因素作用下，打破了上述动态平衡，触发了凝血过程，血液便可在心血管腔内凝固，形成血栓。血栓的种类•白色血栓（palethrombus）多发生于血流较速的心瓣膜、心腔内、动脉内或静脉性血栓的起始部，形成延续性血栓的头部。肉眼呈灰白色小结节，表面粗糙质实，与发生部位紧密粘着。镜下主要由血小板及少量纤维素构成，又称血小板血栓或析出性血栓。•混合血栓（mixedthrombus）在形成血栓头部后，局部血流减慢和涡流，在血小板小梁之间血液发生凝固，纤维素形成网状结构，其内充满大量红细胞。肉眼见灰白与红褐色交替的层状结构，称为层状血栓，即混合血栓。呈粗糙干燥的圆柱状，与血管壁粘连，构成延续性血栓的体部。镜下主要由血小板小梁和纤维素网其间充满红细胞，边缘较多的中性白细胞粘附。包括动脉瘤、室壁内附壁血栓及扩张的左心房内球状血栓。血栓的种类•红色血栓（redthrombus）主要见于静脉，随着混合血栓逐渐增大阻塞血管腔，使下游血流停止致血液凝固，构成延续性血栓的尾部。红色血栓形成与血管外凝血过程相同。肉眼呈暗红色、湿润、有弹性、与血管壁无粘连；经过一段时间，红色血栓由于水分被吸收，变得干燥、无弹性、质脆易碎，可脱落形成栓塞。•透明血栓（hyalinethrombus）最常见于弥漫性血管内凝血（DIC），其发生于微循环的小血管内，只能在显微镜下才能见到，主要由嗜酸性同质性的纤维素构成，又称为微血栓（microthrombus）或纤维素性血栓（fibrinousthrombus）。血栓栓塞症•静脉血栓栓塞症（VTE）—深静脉血栓形成（DVT）约占VTE的2/3—肺血栓栓塞症（PE）约占VTE的1/3•动脉血栓栓塞症（ATE）—冠状动脉29.9%—脑动脉24.7%—多处动脉血管病变26.2%—外周动脉病变19.2%•脑静脉窦血栓形成VTE=DVT+PEDVT—深静脉血栓PE—肺血栓栓塞症•PE和DVT为同一疾病在不同阶段、部位的不同临床表现•50%以上有症状的DVT可发生PE（多为无症状PE）DVTPE妊娠是VTE的高发时期•妊娠妇女比非孕妇女VTE的发生更为普遍且诊断更为复杂；•妊娠期VTE的发生率为0.76‰～1.72‰,是非妊娠的4倍；•2/3发生在产前；•43%～60%妊娠相关PE发生在产后。血栓形成的条件•心血管内膜（内皮细胞）的损伤•血流状态的改变•血液凝固性增加血液淤滞静脉壁损伤血液成份改变VTE的形成——Virchow三角健康的静脉壁正常的血液成份良好的血液循环Takenfrom:非正常静脉回流正常静脉回流血流异常长期卧床手术30min肥胖及妊娠静脉曲张或下肢水肿年龄40岁心脏病变--心房纤颤低温疗法血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉炎手术创伤（剖宫产）VTE高危因素妊娠妊娠期VTE病因•遗传性危险因素•获得性危险因素•多病因性疾病遗传/遗传+获得•50%妊娠期VTE与遗传性或获得性血栓形成倾向相关遗传性危险因素•遗传性血栓形成倾向是导致妇女血栓栓塞及不良妊娠结局发生增多的主要原因。•其不良妊娠结局有反复流产、妊娠中晚期胎儿死亡、死产、早产、严重的胎儿发育受限、严重的先兆子痫、胎盘早剥、胎盘梗死等。遗传性危险因素•因子ⅤLeiden突变,与FGR及重度先兆子痫有关。•血浆Ⅷ因子水平升高是VTE的一个重要的、普遍的、独立的和剂量依赖性的危险因素。•蛋白C和蛋白S缺乏是中国人群中重要的VTE的危险因素。•高同型半胱氨酸血症也是VTE的独立危险因素。获得性危险因素•妊娠本身被认为就是一种高凝状态•纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ增加,纤维蛋白溶解活性降低,游离蛋白S水平降低及获得性抗蛋白C活性增强,使孕妇血液处于高凝状态。•子宫肌层、胎盘和蜕膜等均含有丰富的凝血活酶,在分娩时手术创伤及产伤,均可使这些活性物质大量释放,使血凝倾向增强,血栓发生的危险性进一步升高。获得性危险因素•年龄大于35岁•肥胖、吸烟；•多产、产后出血使用止血药及输血；•妊娠高血压性疾病、围产期心肌病；•过度增大的子宫（羊水过多、合并子宫肌瘤）•剖宫产（尤其是急诊剖宫产）•长期制动•心功能不全、下肢静脉曲张及慢性高血压等均为危险因素。妊娠和产后VTE高危因素VTE高危因素—产科•血流缓慢•静脉内膜损伤•血液高凝状态VTE高危因素—产科女性盆腔血管解剖特点•盆腔静脉密集，相互吻合成丛，血容量大；•静脉管壁薄，无静脉瓣，无筋膜外鞘，缺乏有力的支持组织，血流缓慢；•膀胱、生殖器官、直肠静脉丛彼此相通。VTE高危因素—产科•麻醉时静脉壁平滑肌松弛使内皮细胞受牵拉而胶原暴露，术中及术后盆腔静脉回流障碍，易发生血栓；•合并感染时细菌产生肝素酶分解肝素促成凝血；•产褥期血液成分和血流动力学改变使分娩后处于血栓前状态。产科手术VTE危险度•产科手术中度危险因素年龄35岁体质量80kg产次≥4次静脉曲张具备3项或以上中危因素感染子痫前期•产科手术高度危险因素抗磷脂抗体综合征同时行盆腔或腹部手术下肢瘫痪合并血栓形成倾向妊娠和产后VTE诊断•妊娠期症状、体征不典型•关键是识别高危因素和风险评估•下肢肿胀、疼痛、两腿周径相差≥3cm•加压彩色多谱勒超声图像—“金标准”，无创对普通人群症状性VTE诊断敏感性97%特异性达94%妊娠期效果受限•PE的诊断—症状、体征不明显，缺乏特异性。妊娠期PE的临床表现既往无心肺疾患的急性PE：最常见症状是突发性原因不明的呼吸困难；其体征表现为呼吸急促，浅而快，频率20次／min，占85％；胸骨前酷似心绞痛或心肌梗死样疼痛，可向肩部或腹部放射，占75％，与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关。妊娠期PE的临床表现典型的胸疼、咯血及呼吸困难三联征仅见于不足30％的患者；出现烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降，休克、晕厥则是急性PE发作的特征，是急救的关键信号，应引起临床医生的高度重视。妊娠期PE的临床表现大面积PE可有典型体征•肺部干、湿啰音•血管杂音、胸膜摩擦音•心动过速•低血压休克•颈静脉充盈或异常搏动•肺动脉瓣区第二心音亢进以及右室奔马律等妊娠期PE的诊断•血气分析较大的肺栓塞可显示PaO2下降85mmHg（注意孕晚期仰卧位的PaO2比直立位低15mmHg）•D-二聚体：敏感性高、特异性不高，不推荐单独使用，可联合使用。•肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图•胸部X线片30％的PE患者胸片异常，可见膈肌抬高、肺不张和胸腔积液，但结果正常亦不能排除PE。•肺通气／灌注扫描（V/Q）最小的有创操作，是目前PE诊断首选的方法。•肺动脉血管造影为目前诊断PE最准确可靠的方法。妊娠VTE的预防•SOGC和母胎医学委员会—产科VTE的预防及治疗指南•ACCP—血栓疾病指南•循证医学证据应重视产科VTE的预防ACCP指南建议对于没有VTE病史但有抗凝血酶缺乏症的妊娠妇女建议产前产后进行预防性抗凝治疗。（2C）对于有血栓形成倾向但没有VTE病史的妊娠妇女，建议需要产前临床监测或预防剂量LMWH或UFH抗凝治疗，并且在产后抗凝治疗。（2C）对于没有其他血栓形成风险因素的剖宫产术后患者，血栓预防治疗优于早期活动。（1B）抗凝药物基本分类•阻止纤维蛋白形成的药物肝素和低分子肝素华法令—VK拮抗剂香豆乙酯、蚓激酶等•促进纤维蛋白溶解的药物尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等•抗血小板药物小剂量阿司匹林（50~75mg/日）—不推荐单独作为预防静脉血栓的治疗药物前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷、阿那格雷登等低分子肝素分子量较小（4000~6500Da）的肝素片段。（1）抗Xa／IIa活性的比率明显高于普通肝素，即抑制凝血酶产生的作用大于抑制凝血酶活性的作用，故抗血栓形成作用强，出血副作用小；（2）对血小板功能影响小，较少引起血小板减少症，减少出血并发症；（3）对活化部分凝血活酶时间的影响不明显，无需实验室监测凝血指标。ACCP指南建议根据ACCP建议：对于妊娠的患者而言，对VTE的预防及处理用药低分子肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH）。（2C）妊娠和产后应用低分子肝素的安全性•不通过胎盘，胎儿毒性及致畸性小，属FDAB类药物；•不分泌于乳汁，对乳儿安全；•Masakazu等研究，应用低分子肝素12~24h后行硬膜外麻醉，拔管后6~8h再用，发生硬膜外血肿的概率很低；•出血几无影响。使用方法•预防性应用：于剖宫产术后6小时开始使用，0.4ml，日1次，皮下注射，建议连续使用超过7天。•治疗性应用：0.4ml，日2次，皮下注射，疗程超过7天后，可改为日1次使用低分子肝素在产科其他应用•APS•先兆子痫—子痫•FGR和羊水过少•产褥感染（血栓性静脉炎）等妊娠和产后VTE的预防•SOGC和母胎医学委员会—产科VTE的预防及治疗指南•ACCP—血栓疾病指南•循证医学证据•剖宫产术后预防经验•推荐使用低分子肝素•2011年2月《Stroke》杂志发表美国心脏病学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）关于脑静脉血栓形成指南感谢聆听欢迎指正