31医院感染控制风险评估管理制度

文件编号：医院感染控制风险评估管理制度主管部门：感控科页码/页数：1/4发行日期：2019/09/06修订年限：每三年一次最近修订日期：2019/09/06版次：1.0版1.目的：为了控制并降低医院感染风险，完善医院感染风险管理，降低患者及工作人员医院感染风险，特制订医院感染风险评估管理制度。2.范围：医院感染风险高的科室进行风险评估及管理过程3.定义：医院感染风险管理：指对患者及工作人员在医院进行治疗或医疗服务活动过程中发生危险因素的管理。4.权责：4.1感控管理负责部门：4.1.1负责制订医院感染管理风险评估表，并在医院感染为委员会通过后使用。同时对风险管理相关知识进行培训。4.1.2负责主动监测、收集数据，每年进行1次医院感染风险评估，明确相关科室的医疗感染预防和风险降低项目，并监督实施改进。4.2科室感控管理小组：每季度负责对本科室院感管理风险进行评估，制定整改措施并落实。5.作业内容：5.1评估内容：医院的感染风险评估是一种风险评估的管理工具，正确进行风险评估并实施正确预防措施是预防院内感染关键步骤。本院确定手术室为医院感染高风险科室。5.2评估方法：使用医院感染管理负责部门制定的“感染控制风险评估表”，对出本科室存在的感染风险因素进行评估。凡风险等级达到中、高风险水平（18＜RPN≥9）,应制定高风险控制计划目标和整改措施，并监督其责任人的执行力。定期对整改结果进行评价。5.3风险评估要求：5.3.1医院感染管理负责部门，每月对各科室医院感染管理规章制度落实情况进行考核、评价并汇总、分析感控相关资料和信息。组织医院感染管理委员会成员，深入临床科室对全院进行感控风险评估，每年1次。5.3.2发现科室或区域的医院感染风险有变化趋势时，应重新设计或修整工作流程，尽可能将感染风险降至最低水平。5.3.3手术室或其他科室发生医院感染风险时，须认真分析原因并做好感染控制措施，同时及时报告院感管理负责部门。院感管理负责部门接到报告后及时赶到现场医院感染控制风险评估管理制度文件编号：页码/页数：2/4最近修订日期：2019/09/06版次：1.0版与科室人员共同查找原因，确认医院感染风险项目，采取预防控制措施，呈报医院感染委员会进行审批。5.3.4措施实施过程中，院感管理负责部门不定期进行督导，并将跟进督导结果反馈给科室及分管领导。5.3.5科室制定风险管理措施后，需要明确管理责任人，对措施的落实情况进行自查，并填写评估表。本评估表一式2份，一份交感染管理负责部门，一份科室留存。6.相关文件：6.1《医院感染管理办法》7.流程：无8.使用表单：8.1手术室感染控制风险评估表感控科编写者：李向莉审核者：审批者：手术室感染控制风险评估表一、风险评估：风险因素风险性评估评价积分如果风险发生，做好准备程度评估准风险发生的可能性×风险发生的严重性预防控制措施执行程度备积分风险优先系数（RPN）（评价积分×准备积分）高中低无高中低无好一般差×好一般差32103210123123人员着装、人员管理★外科洗手流程★空气洁净、区域间门关闭★无菌物品运送、存放手术间物品清洁无菌技术操作★手术器械清洗消毒灭菌质量★手术器械处置一次性无菌物品的管理手术间温度、湿度★保温措施★手卫生★标准预防、个人防护用品★职业暴露★空气环境监测消毒隔离措施★环境、物体表面清洁医疗废物管理★备注：凡风险等级达到中、高风险水平（18＜RPN≥9）,应制定高风险控制计划目标。带★号的项目必须评估，其余项目视科室具体情况进行评估。2、降低危险的措施：风险控制目标风险控制措施效果评价负责人1、降低医院感染发生率感控负责人手术室负责人2、提高手卫生依从性感控负责人手术室负责人