冠状动脉的解剖与冠脉造影

中航工业三二0一医院心内一病区冠状动脉的解剖与冠脉造影定义心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。左右冠状动脉是升主动脉的第一分支。发自左冠状窦，发出后为左主干（LM），经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，分为前降支和旋支。左冠状动脉左主干左前降支（LAD）：由LM向前下沿前室间沟行走于左右心室间，远抵心尖部，在78%的心脏中折向心脏膈面的后室间沟与后降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室间隔前2/3供血。沿途发出对角支、前间隔支和右室前支。对角支（D）：从LAD发出3~5支至左室游离壁，向左室前侧壁、前壁供血。部分心脏的第1对角支由左主干上LAD和LCX之间发出，称中间支（intermediatramus，IR）。前间隔支（S）：从LAD向室间隔垂直发出8~22支，向室间隔前上2/3和心尖部供血。←前降支→动脉圆锥支←对角支室间隔支→左回旋支（LCX）呈近乎直角从LAD发出，沿左房室沟向左后行走至后室间沟。向左室侧壁、后壁供血。约8-15％的呈左优势型，此时，LCX延伸至后降支（posteriordescending）中止在心尖部与前降支终末端吻合。钝缘支（OM）：从LCX发出1~3支，向左室游离壁和心尖行走，向左室侧壁、后壁供血。左室后支：分布于左室膈面的外侧部。左房支：从LCX近侧端发出左房前支、左房中间支、左房后支。向左房供血。40%的左房前支供应窦房结。旋支钝缘支旋支左主干对角支→室间隔支↗动脉圆锥支↙对角支↖左主干→旋支←钝缘支右冠状动脉右冠状动脉起自右冠状窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支和左室后支。右圆锥支（conusbranch，CB）：右冠状动脉的第1分支，向左前上方经右室流出道走行，向右室左前上方和肺动脉圆锥供血。约50%的心脏CB单独开口于RCA开口上方。窦房结支（sinusbranch，SB）：向右后上方走行，供应窦房结和右心房。右室支（rightventricular，RV）：向左前方行走，通常为1支，供应右室前壁。锐缘支（acutemarginal，AM）：向右下方行走，有1支或以上，供应右室侧壁。后降支（posteriordescendingartery，PDA）：从RCA由后十字交叉处分出，沿后室间沟下行至心尖与LAD吻合。沿途发出数支后间隔支与前间隔支吻合。供应左、右室后壁、右室下壁、后室间隔。左室后支（posterolateral，PL）：为RCA越过后十字交叉后的延续，沿途发出数支分支，末端与LCX吻合。供应左室后壁的右侧部分和后乳头肌。房室结支（AVM）：在房室后交叉处多由左室后支发出，供应房室结和房室束。→→锐缘支↘窦房结支动脉圆锥支右冠状动脉↖后降支左室后支↘右冠状动脉动脉圆锥支←锐缘支↙后降支冠状动脉的类型表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟。左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。在我国，右优势型约占86%，均衡型约占9.5%，左优势型约占4.5%。冠状动脉分段标准（AHA）根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型，把冠状动脉分为15段。第1段为右冠状动脉的近段（RCA1）；第2段为右冠状动脉的中段（RCA2）；第3段为右冠状动脉的远段（RCA3）；第4段为分支以后，包括后降支、左室后支和房室结支（RCA4）；12CT-RCA右侧位3414CT-RCA膈面第5段为左主干（LM5）；第6段为前降支的近段，从前降支的开口到分出第一对角支/第一间隔支（LAD6）第7段为前降支的中段，从第一对角支分出到第二对角支（LAD7）；第8段为前降支的远段，第二对角支分出以后（LAD8）；第9段为第一对角支（LAD9）；第10段为第二对角支（LAD10）；第11段为回旋支近端（LCX11）；第12段为钝缘支（LCX12）；第13段为钝缘支以下的回旋支（LCX13）；第14段为回旋支发出的后侧支；（LCX14）；第15段为回旋支发出的后降支；（LCX15）；15678910111213CT-LCA左侧面观91011121314CT-LCA右侧面观15冠状动脉分段（国内）右冠状动脉分段：★近段（P）：起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个弯曲部。★中段（M）：始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。★远段（D）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近。左前降支动脉分段：★近段（P）：左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处。★中段（M）：第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出。★远段（D）：左前降支动脉转角处以下部分，包括返动脉。左回旋支动脉分段：★近段（P）：从开口部到第一钝角缘支动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外。★远段（D）：从第一钝角缘支动脉发出处起，到回旋支动脉终未。当右冠状动脉优势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。冠状动脉造影冠状动脉造影是记录冠状动脉全部血管及分支的走形、分布、病理解剖和功能异常，同时还记录冠状动脉间和冠状动脉自身侧支循环的情况。适应证：1、对已高度怀疑冠心病的患者作进一步的检查。如药物治疗效果不好，估计需做血运重建的心绞痛患者；心绞痛症状不严重，但其他检查提示多支病变/左主干病变；不稳定型心绞痛。2、冠心病的诊断不明确，需行冠脉造影术予以明确。不典型胸痛，无创结果模棱两可；难以解释的心衰或室性心律失常；拟行较大手术而疑诊冠心病的患者（心电图异常、不典型心绞痛、年龄大于65岁）；拟行心脏手术，年龄大于50岁。禁忌证：无绝对禁忌证，主要为相对禁忌证，如不明原因的发热；未控制的感染；严重的贫血（血红蛋白低于80g/L）；严重的电解质紊乱；严重的活动性出血；未控制的高血压；洋地黄中毒；对比剂过敏史且未用糖皮质激素预处理；进展性脑卒中；急性肾衰、慢性心力衰竭失代偿期；凝血功能异常(INR2.0)；活动性心内膜炎。左冠状动脉造影的常用体位正头位（AP+CRA15-30°），主要显示左冠状动脉前降支（LAD）的中远段，对角支（D）和间隔支（S）及其开口处；左头位（LAO45°+CRA15-20°），主要显示左主干（LM）口部及远端，前降支（LAD）的中远段、间隔支及对角支，回旋支（LCX）的近段及上部钝缘支；右头位（RAO30°+CRA30°），主要显示前降支（LAD）的全长、间隔支及对角支。右足位（RAO30°+CAU30°），主要显示旋支（LCX）及钝缘支；正足位（AP+CAU30°），主要显示旋支（LCX）及钝缘支；3）蜘蛛位（LAO45°+CAU30°），主要显示左主干（LM）近端，前降支（LAD）的近段及开口部，旋支（LCX）开口。主要目的是充分显示前三叉开口的分支情况。右冠状动脉造影的常用体位左前斜45°，最常用，可显示右冠状动脉近、中、远段，锐缘支及RCA末段的左室后支。只是分叉后的血管重叠，不易区分；正位+头30°，主要显示右冠状动脉远段，后降支及后侧支及分支，特别是显示后三叉开口非常清楚；右前斜30°，主要显示右冠状动脉中段及其主要分支。冠状动脉的并发症冠状动脉的严重并发症较少见，一般小于1%。左主干病变（0.55%）、射血分数小于30%（0.3%）、纽约心功能分级Ⅳ级（0.29%）SamalAK,WhiteCJ.Percutaneousmanagementofaccesssitecomplications.CatheterCardiovascInterv,2002,57:12-23并发症风险率死亡0.1%-0.14%MI0.06%-0.07%对比剂反应0.23%脑卒中0.07-0.14%血管径路并发症0.1-0.24%