DIC患者的护理

DIC患者的护理一、定义•弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，简称DIC)是在许多疾病基础上,凝血及纤溶系统被激活,导致机体弥漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进,引起全身出血、微循环障碍乃至多器官功能衰竭的一种临床综合征.本病多起病急、进展快、死亡率高，是临床急重症之一，早期诊断及有效治疗使挽救病人生命的重要前提和保障。二、病因•㈠感染性疾病占DIC发病数的（31%~43%）1.细菌感染革兰阴性菌感染如脑膜炎球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌感染，革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌感染等2.病毒感染流行性出血热、重症肝炎等3.立克次体感染斑疹伤寒等4.其他感染钩端螺旋体病、组织胞浆菌病等•㈡恶性肿瘤1占DIC发病数的（24%~34%）2常见者如急性早幼粒细胞白血病,淋巴瘤、前列腺癌.胰腺癌等其他实体瘤•㈢病理产科（4%~12%）见羊水栓塞,重症妊娠高血压综合征等•㈣手术及创伤（1%~5%）含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫、及胎盘等可因手术及创伤的释放组织因子，诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤也易致DIC•㈤医源性感染（4%~8%）其发病率日趋增高，与药物、手术、放化疗及不正常的医疗操作有关•㈥全身各系统疾病恶性高血压、肺心病、急性胰腺炎、血型不合输血三、发病机制•DIC发生机制十分复杂，主要的原因是由于各种因素引起血管内皮损伤和组织损伤，分别启动了内源性凝血途径和外源性凝血途径，从而引起一系列的以凝血机能失常为主的病理生理改变。1．血管内皮细胞损伤，激活凝血因子Ⅻ,启动内源性凝血途径2.组织损伤，组织因子释放，启动外源性凝血途径3.血细胞大量破坏,释放促凝物质4外源性促凝物质入血5蛋白C缺乏或活性下降6纤溶活性改变四、病理及病理生理•微血栓形成微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化,其发生部位广乏,多见于肺,肾,脑,肝,心,肾上腺,胃肠道及皮肤粘膜等部位.主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓.•凝血功能异常1高凝期:为DIC的早期改变.2消耗性低凝期:出血倾向PT显著延长,血小板及多种凝血因子水平低下.此期持续时间较长,构成DIC的主要临床特点及实验室检测异常.3继发性纤溶亢进期:多出现在DIC后期,但亦可在凝血激活的同时,甚至成为某些DIC的主要病理过程•微循环障碍毛细血管微血栓形成,血容量减少,血管舒缩功能失调,心功能受损等因素造成微循环障碍五、临床表现㈠出血倾向㈡低血压、休克或微循环衰竭㈢微血管性溶血㈣微血管栓塞㈤原发病的临床表现•出血倾向:•发生率为84%~95%是最常见的临床表现.•特点为自发性、且较突然，仅少数为隐匿性。出血原因往往难以用原发病解释，出血范围和程度随病情轻重而不同，•多见于皮肤紫癜或瘀斑,注射部位出血不止,鼻或齿龈出血,伤口创面持续渗血。•其次为某些内脏出血，如喀血、呕血、血尿、便血、阴道出血，严重者可发生颅内出血。•此外产后子宫出血是产科DIC主要症状，出血量多少不一但多不凝固，手术创面渗血时妇科DIC主要症状•引起出血的原因是血小板及凝血因子被消耗，血液的凝固性降低；以及继发性纤溶增强，产生多量的纤维蛋白降解产物，抑制凝血•低血压、休克或微循环衰竭：•发生率约为30%~80%。为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，表现为面色苍白，肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神智改变等。休克程度与出血量常不成比例。顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。•DIC引起低血压、休克的基理于出血、凝血酶增多、继发纤溶、Ⅶ因子被激活等引起血量减少、血浆渗出、淤血、心输出量减少、血流缓慢、微循环灌流不足等有密切关系•微血管病性溶血：•约见于25%的患者，•急性溶血者表现为发热、腰背疼、血红蛋白尿、黄疸、贫血、乏力等；•慢性溶血者可表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤，巩膜黄染。•DIC引起溶血的机理主要是血管内凝血所形成的纤维蛋白条状物，使微血管内径变窄、曲折；红细胞通过时遭到纤维蛋白的阻挡发生机械性损伤而破碎。此外红细胞接触损伤的血管内皮后易变形和破碎。因此外周血常出现变形红细胞和红细胞碎片•微血管栓塞：•微血管栓塞分布广泛，发生率为40%~70%。与弥漫性微血栓形成有关，可为浅层栓塞，多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部，粘膜损伤以发生于口腔、消化道、肛门等部位，表现为皮肤发绀，进而发生灶性坏死，斑块状坏死或溃疡形成。栓塞也常发生于深部器官，多见于肾脏、肺、脑等脏器，可表现为急性肾功能衰竭，呼吸衰竭，意识丧失，颅内高压综合征等。虽然出血是DIC患者最典型的临床表现，但器官功能衰竭在临床上却更为常见。•原发病的临床表现：如感染性疾病，羊水栓塞手术及创伤各自的表现•六、诊断标准：1.临床表现：•⑴存在引起DIC的基础疾病•⑵有以下两项以上的临床表现：1多发性出血倾向；2不宜用原发病解释的微循环衰竭或休克；3多发性微血管栓塞得症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；4抗凝治疗有效。2实验检查指标•⑴同时有以下三项以上异常①血小板＜100×10⒐/L或进行性下降，肝病、白血病患者血小板＜50×10⒐/L。②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降，或＞4g/L，白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L,肝病＜1.0g/L。③3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L,肝病FDP＞60mg/L或D-二聚体水平升高或阳性。④PT缩短或延长3秒以上，肝病延长5秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。•⑵疑难或特殊病例有以下一项以上异常①纤溶酶原含量及活性降低,②AT含量、活性及vWF水平降低（不适用于肝病）③血浆因子Ⅷ：C活性＜50%（与严重肝病所致的出血鉴别时有价值）④血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）或凝血酶原碎片1＋2水平升高⑤血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高⑥血(尿）纤维蛋白肽A（FPA）水平升高七、治疗要点•（一）对病因及原发病的治疗•原发病的治疗是DIC治疗的一项根本措施，例如，积极控制感染性疾病、病理产科及外伤处理、治疗肿瘤、防治休克、纠正电解质和酸碱平衡、清除子宫内容物如死胎、胎盘等，对原发病不能控制往往是治疗失败的主要原因•（二）支持疗法•与DIC同时存在的缺氧，血容量不足、低血压、休克等可影响治疗的结果应当尽力加以纠正，提高疗效（三）抗凝治疗•肝素的应用是DIC首选的抗凝疗法。对有栓塞症状为主，确认DIC的病例，则应争取早用，防止病情发展加重。肝素的治疗一般采用中等量，通常选用肝素钠10000~30000U/d，一般为15000U/d左右，静滴，每6小时用量不超过4000~6000U，肝素用量尤其是开始时不宜过大，根据治疗反应加以调整。凝血时间应控制在20～30分钟。•低分子肝素,低分子肝素的抗凝作用较稳定，有人认为优于肝素，每12小时皮下注射一次，每次2，500单位。低剂量肝素治疗的优点是无出血并发症，不需要实验室监测。肝素治疗有效时，血浆纤维蛋白原的含量，于治疗后1～3天恢复，FDP（纤维蛋白降解产物）降低，肝素过量时，可静脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。•肝素使用的指征:•DIC早期（高凝期)•血小板及凝血因子呈进行性下降，器官功能衰竭明显的患者•消耗性低凝期但病因短期内不能祛除者，在补充凝血因子的情况下使用•下列情况慎用肝素：•①手术后或损伤创面未经良好止血者，•②近期有大咯血之结核病或大量出血之活动性消化性溃疡，•③蛇毒所致DIC，④DIC晚期患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。•肝素监护：•①最常用为APTT正常值为（40±5）秒，肝素治疗使其延长60%~100%为最佳剂量•②如用凝血时间CT作为肝素使用的血液学监测指标，不宜超过30分钟。肝素使用过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg(128U）.•（四）抗血小板药物•常用的是潘生丁成人剂量每日400～800mg，分三次口服，或100～20mg置于100ml葡萄糖液中静脉滴注，每4～6小时重复一次，也可用阿司匹林，每日1.2～1.5g，分三次口服或两者合用，适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次500ml静脉滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可与潘生丁合用。••（五）抗纤溶药物•一般在继发性纤溶作为主要的出血因素时用，常用药包括6-氨基已酸、对羧基苄酸、止血环酸或抑肽酶，好转后减量。••（六）补充血小板或凝血因子⒈新鲜全血，每次800~1500ml（20~30ml/kg),每毫升加入5~10IU肝素，全血输入现已少用。⒉新鲜冷冻血浆每次10~15ml/kg,需肝素化⒊血小板悬液，血小板计数低于20×10⒐/L,疑有颅内出血或其他危及生命之出血者，需输入血小板悬液，使血小板计数＞20×10⒐/L⒋凝血酶原复合物八、护理要点•病情观察是早期发现准确判断是抢救成功的关键•⒈微血栓形成的观察：在DIC早期（高凝期），凝血因子被激活，凝血过程在进展，血管内产生弥漫性的微血栓沉积，微血栓发生于不同部位临床可见于该组织缺血缺氧有关的一些症状，如形成于脑，可有惊厥、昏迷或瘫痪，发生于肾，则有尿少、尿闭等。•若在DIC早期诊断，及时用药，可提高DIC的抢救成功率•值得注意的是，此期组织缺血缺氧现象并不明显，出现的相应临床症状也不典型，应密切观察患者的病情变化和倾向，一旦出现怀疑，必须借助于实验室检查数据予以确诊，抽血化验项目主要为栓溶二聚体、凝血酶原时间、血小板等。•⒉出血征象的观察：在DIC低凝期，因播散性微血栓形成，凝血因子，血小板等被消耗，同时常伴有继发纤溶，此期可见较为明显的出血倾向，•常常表现为皮下出血点或瘀斑或创口持续而缓慢的渗血，以注射部位和伤口为甚；•当DIC发展迅猛时，可出现多脏器自发性大出血；•产科患者可突发大量倾倒性出血，血液多不凝固•发现皮下出血时应注意出血点或瘀斑出现的部位，范围和时间。•注意有无内脏出血征象，如头晕、心慌、呕血、便血等，提示可能有消化道出血；•出现血尿或酱油色尿，提示可能有泌尿系统出血或溶血现象；•而突然出现视力模糊、头昏、呼吸急促、喷射性呕吐，甚至昏迷及生命体征改变时。即提示有颅内出血的可能;•此时查血可见凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血时间、凝血酶凝血时间均延长，纤维蛋白原减少。⒊抢救配合与护理迅速建立2~3条静脉通路，至少有一条中心静脉通路，保证抢救时给有效用药。输液时注意无菌操作，减少感染机会，妥善固定管路，防止脱出，妥善安排输液顺序，相互反应的药物不要同时滴注，输液完毕用肝素盐水封闭管路，以供下次使用⒋严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，特别注意出血倾向，及时报告医生，及早抢救，并做好记录。注意观察尿量、尿色变化，血尿者应留取尿标本送检，并记24小时出入量,观察皮肤的颜色与温、湿度；有无皮肤粘膜和重要器官栓塞的症状和体征，若有重要脏器功能衰竭时应做相应的护理，详细记录。⒌一般护理：卧床休息，根据病情变化采取合适的体位，如休克采取中凹位，呼吸困难严重者可采取半卧位；注意保暖；加强皮肤护理，防压疮；协助排便，保留尿管。遵医嘱进食流质或半流质，必要时禁食。给予吸氧。⒍心理护理：因DIC病情变化迅速，患者及家属精神、心理压力大，因此抢救时现场应保持安静，医护人员态度认真、操作轻柔、动作敏捷，使患者有安全感。对患者进行心理护理，并向家属作好解释和安抚工作，避免他们的不良情绪影响患者。注意事项：①进行肌肉注射，抽血化验后应压迫针刺部位至少5分钟，以防出血或血肿。深静脉穿、刺置管后应给予沙袋压迫10~20分钟减少深部组织出血。②鼻出血患者可用1%麻黄素棉球填塞鼻腔；齿龈出血时，用1%麻黄素或0.1%肾上腺素棉球压迫止血，并注意观察止血效果。小结•DIC不是独立的疾病，而是多种疾病发展过程中可能出现的严重病理状态。其特点为微循环内弥漫性微血栓形成，表现为一组出血的综合征。最常见于严重的感染性疾病如败血症、内毒素血症、病毒感染，以及休克、缺氧、大面积烧伤、羊水栓塞、急性白血病、严重创