重症肺炎和急危重

重症肺炎和急危重症患者的肺炎难点与临床对策复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所何礼贤概念和诊断标准病理和病理生理抗微生物治疗要点及其相关问题1.病原学诊断及其策略2.影响抗微生物治疗相关因素的评价3.经验性抗微生物治疗建议支持治疗激素应用问题重症肺炎：按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出界定。亦有人将影响预后的危险因素包括在内。急危重症患者肺炎：并发于各种急危重症患者的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的界定标准。急危重症则指病情严重、多变，存在威胁生命的危急病况，多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康复或恢复病情稳定的可能性。SIRS(systeminflammatoryresponsesyndrome)对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应，表现为下列≥2种状态T38℃和36℃P90次/minR20次/min，或PaCO232mmHgwbc1.2×109/l，或0.4×109/l，或未成熟（杆状核）细胞10％脓毒症(Sepsis)对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS严重脓毒症(severesepsis)脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变脓毒性休克(Sepsisshock)脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常ALIARDSMOF(S)急性危重患者出现器官功能改变，非经处理不能维持内环境稳定。BoneRC.Chest1992;101:1644重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12％CAP患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、吸入、高浓度吸氧等则进一步增加ARDS的危险性难治性肺炎和ARDS的鉴别非常困难，特别是当X线阴影呈弥漫性浸润时MarrieTJ.《CAP》2001关于脓毒症目前正在设计新的PIRO分级易感因素（Predisposition）侵袭性感染（Insultinfection）机体反应性（Response）器官功能障碍（Organdysfuntion）依然存在的混乱重症肺炎与ALI/ARDS的临床分界？已明确病因和有特殊治疗的肺弥漫性感染，如粟粒性肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎是否需要再下ALI/ARDS的诊断？低氧血症或氧合指数（PaO2/FiO2）作为ALI/ARDS和重症肺炎的标准如何划界和正确应用？重症CAP诊断标准（ATS）主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770重症HAP诊断标准•ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU。•ATS/IDSA2005年HAP指南未强调重症HAP标准2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准主要标准次要标准意识障碍感染性休克肾功能损害：尿量80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释X线上肺部浸润影48h内扩大50%高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)周围血白细胞11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/lX线上肺部浸润累及多叶或双侧收缩压90mmHg舒张压60mmHg肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准中华外科杂志2004;42:1519~1521ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)指标分级评分指标分级评分体温(℃)36.5-38.40氧合240或ARDS038.5-39.01(PaO2/FiO2)240或未证明ARDS236.5或39.02X线无浸润0白细胞4.0-11.00弥漫性(或片状)1(109/L)4.0或11.01局部浸润2带状核≥500+1气管分泌物无病原菌生长0气管分泌物14次/24h吸引0病原菌生长1≥14次/24h吸引1Gram染色见细菌+1脓性分泌物+1CPIS6分符合VAP诊断ARRD1991;143:1121临床肺部感染严重性评分（CPIS）增加混乱病理和病理生理（一）肺炎的病理：渗出、变质、增生ALI/ARDS的病理：渗出期、增生期、慢性纤维化期弥漫性肺泡损伤（DAD）：1972年Liebow等首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。现在ALI/ARDS成为DAD的代表。共同途径：炎症－损伤－修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。病理和病理生理（二）DAD界定：由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列的病理改变。特征：①时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应发生在同一时间点）；②成纤维细胞再生。DAD多见于：ALI/ARDSBOOPAIP(Hamman和Rich最初描述的病例)病理和病理生理（三）导致DAD的炎症机制启动因子（如内毒素、吸入）炎症瀑布激活（CKs网络、凝血－纤溶系统）PMN在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调）PMN毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放肺泡壁（内皮和上皮）损伤低氧血症机制VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血症的最主要原因低通气：肺炎时少见，除非有基础病COPD弥散障碍：重要原因之一，特别时间质性肺炎(如PCP)分流：取决于肺炎严重程度，可高达心输出量的8％～32％肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低VA/Q肺区的血液灌注，避免VA/Q失衡恶化，防止PAO2急剧降低，是一种代偿机制肺炎时此种代偿丧失，原因不清楚，推测：NO产生多机制作用肺炎的炎症免疫反应Ⅰ期：前炎症期(即SIRS)过度炎症反应和前炎症介质激活LPs-LBP结合CD14（单核和巨噬细胞表面受体）；丝裂原激活蛋白（MAP）激酶；TNF-α和IL-1等↑，刺激Ⅱ级炎症介质↑临床相应表现抗炎物质也开始释放Ⅱ期：代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS)主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、TGF-β、TNF-α受体、IL-1受体拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12变化规律：生存者(特别是IL-10、IL-1ra)高于非生存者关键问题SIRS——CARS平衡目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法抗微生物治疗要点及其相关问题难点所在病情严重，威胁生命；诊断和鉴别诊断难度大，创伤性诊断技术不易实施；临床微生物检测技术发展滞后；抗微生物药物应用缺少评估指标，用药杂乱，“大混战”；支持治疗特别是生命支持措施不到位或使用不当。抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段或者争论不休。目前力所能及充分合理运用现有经验和技术，可以获得超越过去的治疗成功。早期积极干预十分重要。在现代生命支持技术的维护下：努力确立病原学诊断，及早足够合理有序的经验性治疗，连续系统的监测与评估，适时的调整抗微生物治疗，防止并发症和多器官功能不全···个体化治疗：很多治疗方法不一定有高级别循证医学证据，经验很重要。（一）病原学诊断技术及其策略目的和目标确定需要抗生素治疗的细菌性肺炎病人，而不要造成治疗延误和错误用药；对于真正感染病人确定病原体，选择合适抗生素；对于没有肺炎的病人停用抗生素。ETAs定量培养ETAs培养以106cuf/ml为界限值：与PSB比较其敏感性稍高（82％VS64%）,特异性稍低（83％VS96％）。（ARRD1993;148:138）若以105cfu/ml为界限值：敏感性70％，特异性72％。（ARRD1993;148:1552）界限值（103~107cfu/ml）的研究：以106cfu/ml最为准确，敏感性68％，特异性94％。但以此为标准，则有1/3假阴性，仅40％的病原体与PSB标本相符。（AJRCCM1995;152:241）评述：①当不能使用纤支镜采样时ETAs是诊断肺炎的可接受的技术；②以106cfu/ml为界限值假阴性率高，而降低阈值特异性会显著降低，导致不必要治疗或过度治疗，特别是广谱抗生素的应用。临床拟诊VAP而最近（3d）未使用或未调整Abs患者FOB：BAL和（或）PSBBALF细胞的显微镜检查感染性BAL细胞3%感染性BAL细胞3％不用ABs培养立即经验性应用ABsPSB103,或BAL104PSB≥103,或BAL≥104PSB103,或BAL104PSB≥103,或BAL≥104药敏不用ABsABs同种Abs继续ABs感染性BAL细胞：Giemsa或Gram染色阳性细胞TextbookofCrit.Care2001,P.1586非纤支镜远端防污染标本定量培养防污染嵌入导管（PTC）55例共78例次NP患者PTC检查在74％的病例与FOB-PSB结果相似。仅20例次两种技术不一致，包括6例次假阴性，4例次可能假阳性，10例次PTC假阳性。（ARRD1991;143:1055）mBAL:以103cfu/ml为界与PSB符合率83.3％（AnnIntMed1995;122:743）评价：方便、经济，更适合于病情不稳定和不能耐FOB检查的患者。但是对于左肺和上叶肺炎可能不易获得阳性结果。诊断策略问题（一）现有病原学诊断技术在方法学上都存在某些不足，而近期内似乎不可能出现新的技术。评价一项诊断技术除技术本身的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值外，其对治疗选择后治疗结果的影响亦是重要参考指标。诊断策略问题（二）Alvarez-Lerma等的研究：临床诊断的ICU获得性肺炎根据侵袭性技术诊断结果，有44％患者按非侵袭性技术制订的初始抗生素治疗方案需要调整。（IntensiveCareMed1996;22:387）Luna等的研究：对132例拟诊VAP患者回顾性比较BAL前、BAL后即刻和BAL获得诊断结果后抗生素的应用与结果：BAL前足够抗生素治疗组6/16死亡，未给予初始治疗组9/15死亡，初始不足组31/34死亡。BAL后即刻调正治疗组实际不能评价BAL的意义。BAL后调整治疗组未见治疗结果和生存率的改善。结论认为BAL有助于确立VAP病原体，但对生存率的影响显得这种技术使用往往太晚。（Chest1997;111:676）诊断策略问题（三）Rello等的研究：113例VAP根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者占24％，应用FOB技术后使6％的患者减少了抗菌谱。FOB技术使预后显著改善（病死率37％VS15.6％，P0.05）。强调早期足够治疗的重要性。（AJRCCM1997;156:196）Bonten等的研究66例临床怀疑VAP而侵袭性技术未证实的患者仅27％使用了抗生素。138例接受FOB的患者有35％被停用或减少了抗生素，对复发或病死率未造成不利影响。（AJRCCM1997;156:1820）诊断策略问题（四）根据国内条件，建议：在抗生素应用或更换治疗前留取常规标本：痰或ETAs、血液、胸液(?)、其他可能有意义的分泌物、体液或组织标本。侵袭性技术选择性应用（符合任何一项）：强效、广谱抗生素经验治疗不效≥5d，或经过调整用药方案≥1次仍然不效；免疫抑制宿主肺炎；怀疑特殊病原体感染；已有的病原学检测结果与临床不符。技术：BAL，PSB，微创技术如mBAL值得研究和借鉴•参考临床目标选择诊断技术：调整或更换抗微生物治疗：特异性高的技术与非感染性肺部浸润鉴别：敏感性和特异性均高的技术（最好活检）停用抗生素：