危重患者液体管理 刘静

危重患者的液体管理急诊护理专科小组刘静GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity这次学习将收获什么？液体管理（治疗）的评估指标液体管理相关知识如何进行液体管理GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity主要内容一、液体管理相关知识GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity什么是液体管理？对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路液体管理相关知识GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共同的通道”——邱海波液体管理相关知识GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity体液容量男性：60%BW(60岁，50％BW）女性：55％BW（＞60岁，45.5%BW）新生儿：80％BW婴幼儿：70％BW1~2岁：65％BW正常血容量体重：70kg血容量：5000ml红细胞比容45%红细胞2300ml血浆2700ml液体管理相关知识体液的生理功能结合水：生命物质的组成成分溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境运输：维系能量和新陈代谢调节体温：血液的流动性和水的高导热系数保护作用：吸收能量GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity正常成人每日体液的平衡表摄入水排出水△饮水△显性：尿1.5L/d△食物粪0.1L/d△“内生水”(300ml/d)△非显性：皮肤0.5L/d气道0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d液体管理相关知识病理状态下体液变化特点容量异常–失血——送氧能力下降–失液——摄入不足、丢失过量–失血浆——烧伤–水中毒——医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍分布异常：–细胞内水肿或脱水–组织水肿或脱水–低血容量或容量负荷过重–第3间隙分布异常：–细胞内水肿或脱水–组织水肿或脱水–低血容量或容量负荷过重–第3间隙毛细血管渗漏第三腔隙积液……EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行，一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重要的作用（退潮期）。充分复苏与限制性复苏充分复苏与限制性复苏–1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加–在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念–限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity输液的种类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉液体管理相关知识晶体液•扩充功能性细胞外液•补充电解质•增加肾小球滤过率•价廉•时效短等张晶体液•平衡液(林格氏液)：–1880年SydneyRinger首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近–电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近–不引起免疫反应–能增加血容量，补充组织间隙的液体•缺点：–维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡–仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险生理盐水•Na150mmol/L•Cl150mmol/L–电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒–输入后30分钟内达到平衡–¼留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内•血浆增容率25%葡萄糖液•快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后–700ml进入细胞内–250ml进入细胞间隙–50ml停留在血管中•葡萄糖溶液没有扩容作用！•补充水分•补充能量•作为溶媒高张晶体液–3-10%，常用7.5%盐水•优点：–增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时–降低脑损伤患者的颅内压–增加心肌收缩力、改善微循环•缺点：–电解质紊乱•适应症：–各种原因的低血容量状态–脑水肿高危患者胶体液（分子量＞10000道尔顿）优点：•扩容效果好，增加血容量•增加心输出量•增加氧转运量•增加营养性血流量•组织水肿少缺点：•价高•安全性？常用胶体液组成成分溶液成分分子量取代级NaCl半衰期血浆增容率右旋糖酐多聚糖4-7万1541546-12小时20-50%羟乙基淀粉淀粉10-30万0.3-0.71541543-4小时80-100%明胶多肽3-5万1541544-6小时20-50%人血白蛋白白蛋白7万18天18ml/g右旋糖酐•根据分子量大小分类：–小分子（MV＜10000D）–低分子（MV20000-40000）–中分子（MV60000-80000）–扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；•不良反应：–肾损害–抑制凝血–抑制血小板功能–抑制吞噬细胞功能–过敏羟乙基淀粉•依据分子量分类：–低分子（MW＜100000）–中分子（MW100000-300000）–高分子（MW＞300000）•依据取代级划分为：–低取代级SD0.3-0.5–中取代级SD0.5-0.6–高取代级大于0.7•代谢：–经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用•扩容作用与分子量相关•影响代谢的因素：–取代级–C2/C6•不良反应：–过敏–肾损害明胶制剂（Gelatins）•是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质•药代学特点：–对凝血机制无影响–其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似–过敏反应发生率较高人血白蛋白•成分：–人血类制品•代谢：–在细胞内经溶酶体蛋白酶水解•药理作用：–增加血浆容量–消除组织水肿–营养•缺点：–过敏反应–价格高–来源困难GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity二、液体管理的评估指标传统指标–HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标–脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论评估和监测指标26徒手脉搏与血压桡动脉搏动股动脉搏动颈动脉搏动收缩压60mmHg收缩压70mmHg收缩压80mmHgGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity液体管理的评估指标失血性休克评估指标失血量(ml)脉搏(次/分)90～100500100～120500～10001201000收缩压(mmHg)8050060～80500～1000601000红细胞比积0.310000.31000中心静脉压(mmH2O)501000以血浆丢失为主的失液量估算以水盐丢失为主的失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液的评估GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity液体管理的评估指标对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。容量负荷试验–输液速度•确定一定时间内的输液量–没有硬性规定•使用输液泵–600–1000ml/hr•SSC指南–晶体液500–1000ml/30min–胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验-判断标准每10分钟测定CVP•CVP2mmHg继续快速补液•CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估•CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWP•PAWP3mmHg继续快速补液•PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估•PAWP7mmHg停止快速补液CVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)容量不足容量足够容量过多GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity三、如何进行液体管理•要不要补液•补什么•补多少•补多快系统化动态化个体化液体管理—系统化•输液量•输液速度•常规指标：心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志•平均动脉压（MAP）•中心静脉压（CVP）•肺动脉嵌压（PAWP）•心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等•血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）•氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等•其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能监测等•大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响，PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷•中心静脉压监测的意义在于：液体负荷试验&持续测量对照•出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h•CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义•危重病人管理的一个重要要求：Beside液体管理—动态化液体管理—动态化推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（E级）推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级）推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级）严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006中华医学会重症医学分会要不要补液•诊断明确吗？•循环灌注情况？•并发症？•限制性液体复苏VS积极复苏?•心肺功能如何？速度•先快后慢：液体复苏、直腿抬高试验•通道建设：深静脉导管•总体控制：24小时匀速，输液泵、输液工作站，避免APN班的冲击补什么，补多少，补多快•全身体液量占作重