血液透析患者的低血压

2013年10月份肾内科业务学习时间：2013年10月29日地点：肾内科示教室主持人：陈颖主讲人：徐玉平参加人员：陈颖、刘媛媛、陈静、卫志琴、张银、赵静、李玄龙、陈贤兰、郑倩、吕燕华、侯蓓、刘娜、李云、陈慧萍、贾亚阳、范虹、郭雅静维持性血液透析患者低血压的原因及防治护理目标了解透析低血压发生的因素掌握透析低血压的处理方法掌握透析低血压的防治对策IDH透析低血压（Intradialytichypotension，IDH）平均动脉压比透析前下降30mmHg(4kPa)以上，或收缩压降至90mmHg(12kPa)以下。是尿毒症血液透析的常见并发症之一常规血液透析中其发生率在20%～50%之间。慢性持续性低血压发作性低血压直立性低血压IDH分类发作性低血压-也称症状性低血压，指基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降超过基础血压的25%，舒张压＜60mmHg或平均动脉压(MAP)下降超过30mmHg。-多于开始透析2小时后出现头晕、无力、面色苍白、出汗、打呵欠等症状，严重者可有呼吸困难、面色苍白、黑朦、肌肉痉挛，甚至一过性意识丧失。-发生率约30%-40%。慢性持续性低血压-常发生于透析多年的患者。-透析过程中收缩压通常不超过100mmHg。-发生率为5%-10%。直立性低血压-多在透析后发生，与体位有关，考虑与下肢肌肉松弛无力，顺应性过大，静脉淤滞有关。易发生透析低血压的危险人群老年糖尿病自主神经病变透析间期体重增加过多心功能不全心律失常心包疾病IDH因素•有效血容量不足•疾病因素•透析液的原因•透析膜生物相容性的影响•自主神经功能紊乱•其他因素IDH因素•有效血容量不足：当超滤量过多时（超过干体重5%或已低于干体重）或超滤速度过快，使超滤率大于毛细血管再充盈率时，会引起有效血容量不足心脏灌注及心输出量下降而发生低血压。IDH因素•疾病因素：糖尿病及老年透析患者，常伴有高血压。高血压病患者在血液透析前或血液透析中服用降压药物，使血压降低。此外，慢性肾衰竭患者营养不良、贫血、低蛋白血症等，易引起血压下降。IDH因素•透析液的原因：透析液温度过高会影响患者血管的稳定性，导致皮肤血管扩张，有效血量减少。透析时，如果透析液中钠离子浓度低，血液中的钠离子、尿素氮,肌酐渗透溶质被清除,导致血浆渗透压明显下降，毛细血管再充盈障碍，易引起低血压。IDH因素•透析膜生物相容性的影响：生物相容性差的透析膜可导致的非特异的膜反应，激活补体，产生过敏性的毒性物质，诱发低血压；当患者对透析膜或透析器消毒液发生过敏时，引起血管扩张，导致低血压。IDH因素•自主神经功能紊乱：多为压力感受器反射弧缺陷，血管顺应性异常，交感神经系统反应性降低，外周血管对交感神经刺激反应减弱，血液中外周阻力下降，导致心血管的代偿机制障碍，血压不稳定。IDH因素•其他因素：老年人：老年患者由于机体耐受力下降，多伴有心血管系统慢性病，在透析过程中极易发生低血压。透析中进食：过多、过快，使胃肠道血管扩张，血液分布于消化系统，有效血容量引起低血压；药物：透析前或透析中用降压药或是镇静剂会引起血压下降。临床症状•透析早期：打哈欠、恶心、呕吐、腹痛、便意感、血压正常或稍有下降、脉搏加快、头晕眼花、声音嘶哑、出汗等•透析中后期：面色苍白、肌肉痉挛、剧烈腹痛、呼吸困难、晕厥、意识障碍，甚至诱发心律失常、心脏骤停。IDH的主要危害1.产生临床不适症状：恶心，呕吐，肌痉挛等2.血管通路闭塞3.透析不充分4.死亡率增加处理原则①立即停止超滤、减慢血流量、迅速补充血容量。②平卧位、头偏向一侧、同时予以吸氧。③给生理盐水100～200mL后、一般临床症状能减轻缓解。④症状较重者、给予高渗盐水、高渗葡萄糖及白蛋白等、甚至把体外循环的血液回到体内。⑤上述处理后病情仍不能缓解时、心源性休克者给予升压药。⑥症状严重者应停止透析、并应积极寻找诱发低血压的原因。透析低血压的防治护理一.防止过渡超滤：1认识干体重的重要性，避免超滤过快与过量，老年患者应匀速超滤。2透析期间体重严格控制在1kg⁄d，两次透析期间体重应控制在干体重的4%-5%.3根据患者自身变化情况定期调整干体重。透析低血压的防治护理二.维持渗透压：1提高透析液钠离子的浓度降低透析液温度（0.5-1.0)或采用钠程式。2钠程式透析中首先使用高钠溶液，在透析的最后1h使用低钠透析液,防止患者口渴和透析期间体重增加过快。3低蛋白血症者在透析中输入白蛋白，血浆或其他胶体溶液。透析低血压的防治护理三.改变超滤模式：1对有低血压倾向的患者可用血液滤过或序贯透析。2血液滤过为等渗滤过，治疗过程中溶质浓度逐渐变小，血浆渗透压维持不变。透析低血压的防治护理四.控制机上进餐：1透析中进食会增加腹腔脏器的血液需要量引起血压下降，应尽量避免或减少血压透析中过量进食。2若进食宜选择在透析开始的1-2h时进行，选择对血压影响较小的蛋白类食物嘱患者细嚼慢咽控制进食量及速度。透析低血压的防治护理五.合理使用降压药：对透析中经常发生低血压的老年患者应减量或暂停一次降压药，因为半衰期长的降压药或有活性代谢物积累或不能透析出去的过量或厂区使用均可引起透析中低血压。透析低血压的防治护理六.治疗基础病变，纠正并发症：1积极纠正贫血和低蛋白血症，改善心功能，控制感染控制血糖等均可减少血液透析低血压的发生。透析低血压的防治护理七.合理选择透析器：宜选用生物相溶性好的透析器，（如聚丙烯脂膜可使PGE2的释放减少、肾素活性降低、心排血量减少、外周小动脉平均压增高、血压稳定且心功能改善）.对年老体弱的患者或者体重较小患者适当采用小面积透析器。透析低血压的防治护理八.加强透析过程的监护：1.密切监测透析病人的生命体征和病情变化，一般病人每小时监测一次，重症病人15～30min一次，出现低血压症状或病人虽无明显临床症状，但较透析前收缩压下降20mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下时应高度怀疑低血压发生。透析低血压的防治护理八.加强透析过程的监护：2.及时发现低血压先兆，如打哈欠，脉压差变小，胃肠道反应，烦躁等表现。透析低血压的防治护理九.加强健康教育：向患者讲解血液透析的有关知识，告诉患者在透析结束后起床不要过快，避免发生直立性低血压。做好心理疏导，消除惧怕心理，增加病人依从性，降低或预防低血压低发生。低血压防治护理的目标生存质量的提高健康宣教心理护理仔细分析原因ThefourthThethirdThesecondThefirst低血压防治的策略快速扩容及时治疗早期发现预防为主ThefourthThethirdThesecondThefirstThankyou!