一例毒蕈中毒患者的护理查房

一例毒蕈中毒患者的护理查房急救中心ICU10月查房目的了解毒覃中毒的常见症状和护理措施1怎样区分毒蕈以及毒蕈中毒的急救处理2病史病程回顾护理问题及措施相关知识拓展护理体检病例汇报一般资料：姓名：xxx性别：女年龄：64岁职业：务农籍贯：安徽宿松县入院时间：2016年10月28日18：30病史回顾主诉：食用蘑菇后恶心、呕吐4天现病史：患者于四天前食用自行采摘蘑菇半天后与老伴出现恶心呕吐，腹痛；在当地诊所予输液治疗（后其老伴症状改善，但其逐渐出现纳差、小便量少）；随后于10月27日就诊于宿松县人民医院，完善相关检查提示肝肾功能衰竭，为求进一步诊治转入我院治疗，拟诊“急性毒蕈中毒，急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭”收入我科。发病以来神志清，精神差，无畏寒发热，无谵妄及意识改变。病史回顾既往史：15年前有血吸虫病史（具体不详），6月前行鼻息肉切除术，否认“结核，肝炎”等传染病，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认重大外伤及手术史，无特殊食物及药物过敏史，无输血史。个人史：生于宿松，久居本地，地处血吸虫病疫区。家族史：父母状况不详，家族中无“结核”，“高血压”，“糖尿病”等病史，无类似病史，无精神病及家族遗传病史。患者入室情况患者神志清楚，表情淡漠，两侧瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反应灵敏，予以鼻塞吸氧。医嘱予以插胃管，及留置导尿管。Braden皮肤压疮风险因素评分14分，管道滑脱风险因素评分6分。体温:36.2℃心率：55次/分血压：143/85mmHg氧饱和度：100%实验室检查本院B超提示：肝脏弥漫性病变（血吸虫病可能），胆总管轻度扩张；肾功能提示：肌酐CREA808.00umol/L,尿素氮BUN27.00mmol/L。肝功能提示：谷丙转氨酶208.8U/L谷草转氨酶115.6U/L血吸虫病可能急性毒蕈中毒急性肾功能衰竭急性肝功能衰竭诊断入科诊疗计划1.予以适当抗感染治疗；2.维持内环境的稳定，防止酸碱电解质平衡的紊乱及循环灌注不足；3.予以保肝、护胃、利尿，解毒等治疗，以促进毒物排泄；4.监测生命体征并完善相关辅助检查，以了解患者病情变化，指导治疗；5.患者此次入院考虑毒蕈中毒，且患者已出现肝、心、肾、血小板变化，先予以保守治疗，如效果不佳，则行血液净化治疗。病程回顾2016年10月28日18：30转入我科，予以鼻塞吸氧，3l/分，医嘱导尿，插胃管，同时予以抗感染、保肝、护胃、利尿、补液等处理，并予以阿托品、二巯丙磺钠解毒剂应用以及糖皮质激素的应用入科后，经补液利尿，患者仍无小便，医生床边行右侧股静脉穿刺，23:15分行床边血液净化治疗；模式CVVH,血流速180ml/min,SB125ml/h,置换液2000ml/h，超滤率200ml/h,生理盐水200mlQ2h冲洗管路，肝素4mg/h;病程回顾10月29日3:00患者APTT119.5s，医嘱予以暂停肝素液泵入，11:00查APTT40.1s，医嘱肝素液以3mg/h泵入。患者持续CVVH治疗中，入科后，患者仍无小便，医嘱更改超滤率400ml/h，肝素液随APTT调整。10月30日1:00患者肾功能及生化提示肌酐293.00umol/L,尿素氮8.00mmol/L。血钾4.1mmol/L血钠135mmol/L，遵医嘱停止cvvh治疗，安全下机。病程回顾10月30日19：00患者出现恶心呕吐及上腹部胀痛不适，遵医嘱予耐信40mg应用后，主诉症状好转。10月31日，患者仍无小便，生化提示：肌酐554.00umol/L,尿素氮14.00mmol/L。血钾4.41mmol/L血钠133mmol/L，于13:00遵医嘱行床边CVVHD治疗；11月1日患者生化示：肌酐255.00umol/L,尿素氮8.30mmol/L；遵医嘱停CVVHD治疗，予以安全下机。实验室检查实验室检查凝血功能血常规肾功能肝功能电解质护理体检T:P:R:BP:SPO2：神志瞳孔：全身皮肤情况：管道：腹部体征：T护理诊断焦虑与患者担心疾病预后及无家属陪护有关自理能力低下与患者因疾病限制卧床有关有皮肤完整性受损的危险有感染的风险有出血的风险营养失调：低于机体需要量与频繁呕吐，无法进食有关潜在并发症心跳骤停焦虑（10月28日）预期目标：消除患者紧张焦虑的情绪护理措施：1.向患者介绍疾病相关知识；2.保证安静舒适的休息环境，倾听患者主诉并及时处理3.告知患者医疗及护理操作的目的，取得患者配合；4.对家属予以健康宣教，共同完成对病人的心理疏导。评价：患者能安静休息，能很好配合完成医疗护理操作，心情较前大有改善。自理能力低下（10月28日）预期目标：最大程度满足患者的需求护理措施：1.加强生活护理（口护，会擦，温水擦浴,床上洗头等）；2.保持床单位清洁舒适；3.教会患者如何床上使用便器，及时清理排泄物，保证清洁；4.鼓励患者咳嗽咳痰，协助翻身拍背。评价：患者基本要求能得到满足，未诉不满有皮肤完整性受损的危险（10月28）预期目标：患者住院期间，皮肤完整护理措施：1.气垫床应用；2.保证床单位清洁舒适；3.加强生活护理，温水擦浴，保证病人皮肤清洁；4.Q2h翻身，局部予软枕保护。评价：目前，患者皮肤完整，未出现完整性受损。有感染的风险（10月29）预期目标：患者住院期间不发生相关性感染护理措施：1.严格执行无菌操作技术，保持深静脉置管处敷料及贴膜清洁干燥，有潮湿污染时及时更换；2.每日观察穿刺处皮肤有无红肿热痛，有无脓性分泌物3.防止血栓形成，正确冲管、封管；4.严格进行会阴擦洗，观察小便的颜色性状；5.密切监测患者的体温及血常规的监测。6.抬高床头30度，鼓励患者咳嗽咳痰，锻炼咳痰能力。评价：患者目前未出现感染及导管相关性感染。有出血的风险（10月29日）预期目标：患者不发生出血的现象护理措施：1.严密监测患者的凝血功能，遵医嘱正确使用抗凝剂；2.严密观察深静脉置管处敷料有无渗血,观察皮肤黏膜、牙龈有无出血点；3.观察胃液及呕吐、大便的颜色性状；4.密切观察生命体征变化，护理操作动作轻柔（口护，会擦，吸痰等）。评价：患者目前未出现出血现象，凝血功能在逐渐改善营养失调（10月29日）预期目标：保证病人营养护理措施：1.遵医嘱补充电解质，维持内环境稳定。2.定期复查生化及血常规;3.医嘱流质饮食以及护胃药物的应用，减轻患者上腹部的不适；4.遵医嘱予以静脉营养支持；评价：11.1患者未诉上腹部不适，可经口进流质饮食。潜在并发症心跳骤停预期目标：患者血液循环稳定，心率平稳护理措施：1.予以心电监护，设置监护仪合理的报警区间，密切监测患者的生命体征；2.定期监测患者的心肝肾等重要脏器的功能；3.遵医嘱用药，及时评价用药的效果。评价：入科后，患者循环稳定，心律平稳。相关知识毒蕈中毒蘑菇种类繁多，味道鲜美。但是人们缺乏识别有毒与无毒蘑菇的经验，误食有毒蘑菇可致中毒。分型毒蕈种类多，毒蕈中毒素成分也较复杂，多耐热。毒蕈毒素与中毒症状密切相关，主要的毒物类型有胃肠毒素、神经毒素、溶血毒素、原浆毒素、肝毒素。一种毒蕈可能含有多种毒素，一种毒素可能存在于多种毒蕈中，根据毒蕈中毒的临床表现，临床大致分为以下四型，各型间可相互重叠临床表现及分型1.胃肠型潜伏期0.5～6小时。恶心、呕吐、腹痛、剧烈腹泻，严重者可伴有消化道出血，继发脱水、血压下降甚至休克等。2.神经精神型毒素类似乙酰胆碱的毒蕈碱。潜伏期1～6小时。临床表现为副交感神经兴奋症状，如多汗、流涎、流泪、瞳孔缩小、呕吐、腹痛、腹泻、脉搏缓慢等。少数病情严重者可出现谵妄、幻觉、惊厥、抽搐、昏迷、呼吸抑制等表现，个别病例因此而死亡。部分中毒者可有周围神经炎表现。3.溶血型潜伏期6～12小时。除胃肠道症状外，有溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝脾肿大等，严重者导致急性肾衰竭。部分病例出现血小板减少，皮肤紫癜，甚至呕血或便血等。4.中毒性肝炎型潜伏期6～48小时，以中毒性肝损害为突出临床表现，肝肿大、黄疸、转氨酶升高，严重者伴全身出血倾向，常并发DIC、肝性脑病。还可发生中毒性心肌炎、中毒性脑病或肾损害等，导致相关器官不同程度的功能障碍。检查与诊断检查1.化验血、尿常规，肝、肾功能，电解质，心电图等。2.检测毒蕈的毒物成分。诊断1.有食毒蕈的病史及相应的临床表现。2.胃内容物、残余食物行毒物鉴定结果是毒蕈。治疗措施1.催吐、洗胃、导泻神志清醒者及时催吐，尽快给予洗胃，洗胃后成人灌入活性炭，吸附30～60分钟后用硫酸钠或硫酸镁导泻。2.对症与支持治疗积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。利尿，促使毒物排出；5%碳酸氢钠碱化尿液。对有肝损害者给予保肝支持治疗。肾上腺皮质激素对急性溶血、中毒性肝损害、中毒性心肌炎等有一定治疗作用；出血明显者宜输新鲜血或血浆、补充必需的凝血因子。有精神症状或有惊厥者应予镇静或抗惊厥治疗。3.解毒剂治疗阿托品或盐酸戊乙奎醚（长托宁）适用于含毒蕈碱的毒蕈中毒，出现胆碱能症状者应早期使用。基络合剂（二巯基丙磺酸钠、二巯丁二钠）对肝损害型毒蕈中毒有一定疗效。4.透析疗法适用于危重症肾衰竭者，或对大多数毒蕈生物碱的清除有一定作用。如何区别有毒的蘑菇呢？毒蕈特点一般而言，凡色彩鲜艳、有疣、斑、沟裂、生泡流浆，有蕈环、蕈托及奇形怪状的野蕈皆不能食用。但需知有部份毒蕈包括剧毒的毒伞、白毒伞等皆与可食蕈极为相似，故如无充分把握，仍以不随便采食野蕈为宜。区分万一误食有毒蘑菇怎么办？首先应判断是否为毒蕈中毒，是哪种毒蕈所致，保留样品供专业人员救治参考。立即叫救护车赶往现场，急救时最重要。中毒者要大量饮用温开水或稀盐水，然后把催吐，以减少毒素的吸收。在等待救护车期间，为防止反复呕吐发生的脱水，最好让患者饮用加入少量食盐和食用糖的“糖盐水”，补充体液的丢失，防止休克的发生。在对已发生昏迷的患者不要强行向其口内灌水，防止窒息。为患者加盖毛毯保温。如为速发型毒蕈，会出现流涎、腹痛及瞳孔缩小等症状。可皮下注射或肌注阿托口0.5--1mg或静注654—25--10mg。自我救治简单总结希望通过此次查房，大家了解毒蕈中毒的常见临场表现以及治疗措施；另外对有毒的蘑菇会辨别区分，并且知道万一误食了有毒蘑菇，应该做怎样的急救处理。肾功能010020030040050060070080090010.2810.293:5810:3014:1519:0030日10.3111.1肌酐尿素氮肌酐umol/L808535487438369293554255尿素氮mmol/L271917.915.2128.8148.3凝血功能APTT02040608010012014010.293:2511:5014:1718:1923:5830日10.3111.1APTT秒肝功能05010015020010.2810.3111.1谷丙转氨酶（U/L）谷草转氨酶(U/L)实验室检查血钾血钠10.2810.2910.3010.3111.1实验室检查日期项目10.2810.2910.3010.3111.1参考范围WBC6.919.7810.2610.79.74-10x109/LRBC3.943.353.43.13.483.5-5.5x1012/LHGB12310310695109120-160g/LALT208.869.60-40AST115.624.50-41血小板7554606562100-300x109/L白蛋白35323435-52g/Lk+4.394.14.364.413.63.5-5.5mmol/LNa+136135130133141136-145mmol/L实验室检查日期RBC(3.50~5.5)x1012/LWBC（4~10)×109/ＬPLT（100~300)×109/ＬHGB110~165g/L10.293:003.946.917512310.299:003.358.366010310.3010.3111.1血常规129876543