产前筛查质量控制

血清学产前筛查的质量控制产前筛查和诊断培训课程概述产前筛查定义产前筛查（prenatalscreen）是采用经济、简便、无创的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇,并对这些高危孕妇进一步明确诊断，是防治出生缺陷的重要手段。产前筛查的方法产前筛查方法包括血清学筛查和超声筛查。血清学筛查是对发病率高、病情严重的遗传性疾病如唐氏综合症、18三体综合症以及开放性神经管畸形等进行的产前筛查。一般是指中孕期筛查。超声筛查：是指在妊娠11-13周+6和妊娠20-25周之间对胎儿缺陷进行的筛查。为了提高筛查效率，目前国际上流行联合筛查，其方法是将早孕期(8-13周+6)血清学筛查、早孕期超声筛查以及中孕期筛查联合进行风险评估，联合筛查对唐氏综合征和18三体综合征的筛查效率在90%，大大降低了筛查漏诊的风险。产前筛查的意义我国每年大约有20到30万肉眼可见的严重的先天畸形儿出生，先天残疾儿童总数高达80到120万，大约占每年出生人口总数的4%到6%。出生缺陷发生顺序分别为神经管畸形、先天性心脏病、先天性脑积水、唇腭裂、肢体短缩等。提示育龄妇女需要提高和高度重视优生意识，做好婚前、孕前期、孕早期的保健指导，进行早期产前筛查。数据表明年龄小于20岁和35岁以上的孕妇，分娩的先天畸形儿几率较高，这部分人群尤其要注重产前诊断，以防患于未然。产前诊断定义产前诊断是指在妊娠的早、中期，应用影像学和遗传学技术对胎儿进行宫内诊断，了解胎儿状态，是否罹患致残、致死性出生缺陷或遗传性疾病，降低生育风险。单基因遗传病的产前诊断具有更强的针对性，不是通常意义上的确定胎儿是否异常。只能确定胎儿是否获得与先证者一样的基因型或表型；不能确保胎儿没有其他异常。产前筛查现状---机遇与风险共存机遇：扩大了围产保健机构服务范围，提升了医疗服务的质量和水平，提高了医护人员的业务能力，减少出生缺陷，提高出生人口素质风险：一个水平低下的筛查系统，将导致大量筛查低危而漏诊的唐氏胎儿的出生，或者因为不必要的羊膜腔穿刺而带来的胎儿流产，后果都是“灾难性”的我院产前筛查和诊断结果分析产前筛查12000人次产前诊断800余人次诊断染色体异常22例,其中诊断21三体人数6例、18三体综合征2例、13三体综合症1例、染色体不平衡易位6例、其它染色体异常8例异常染色体诊断率1：28高风险病例异常诊断人数1：32唐氏综合征发生病因1.孕妇年龄：随着母亲父亲年龄增大,减数分裂过程中同源染色体或姐妹染色体发生不分离的现象会明显增高.2.母亲年龄在30岁以下时，发病率1/1000，35岁时1/270，40岁时1/100，45岁时1/25.3.基因易感性:当亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）677CT突变:导致酶活性降低，DNA低甲基化染色体不分离（比正常人群高2.6倍）.4.营养或环境因素:叶酸缺乏、接触放射线、化学致畸物等.5.染色体畸变：约1%由易位携带者夫妇传递给下一代.6.本身为21三体的孕妇分娩21三体综合征的概率:母亲年龄与胎儿染色体三体的关系常染色体三体是早期妊娠流产中最常见的染色体异常。除1号染色体三体外，其余的三体都在流产胚胎中发现过，但13,16,18,21和22号染色体三体最常见。在中期妊娠后的流产中，染色体异常的类型与足月活产的情况相似：13,18,21三体X染色体单体性染色体多体异常90%的常染色体三体是在母亲生殖细胞减数分裂时发生的，其中75-90%发生在第一次减数分裂过程中。母亲的减数分裂错误率受到母亲年龄的影响质量控制开展产前筛查前应充分评估的问题每年接受筛查的中孕期产妇人数是否足够?有无足够的产前咨询能力？有无开展筛查的实验室资质和能力？有无提供后续产前诊断的能力如果没有，需要完善的转诊机制？有无后续随访的能力？产前筛查的质量控制筛查前咨询的质量控制实验室检测的质量控制筛查后咨询的质量控制妊娠结局随访的质量控制筛查前咨询的质量控制-人员门诊咨询人员均需经过专业的培训培训产前筛查和诊断的基本知识咨询的沟通技巧产前筛查和诊断的伦理原则以及法律法规培训产前筛查工作规范培训筛查前咨询的质量控制---筛查前宣教、知情同意充分的筛查前宣教，尊重患者知情同意权应向所有不具备直接产前诊断指征的中孕期孕妇推荐产前筛查。医务人员事先需告知孕妇：产前筛查目的、性质和意义产前筛查与诊断性检查相比的局限性及优势，两者之间的关系在充分知情同意的基础上签署知情同意书/拒绝申明筛查前咨询的质量控制---产前诊断适应症向具备产前诊断的孕妇建议产前诊断孕妇年龄达35岁或以上。孕早、中期血清筛查阳性的孕妇。夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇.曾妊娠、生育过畸形患儿的孕妇。有不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史的孕妇。怀有严重单基因遗传病高风险胎儿的孕妇。超声检查胎儿异常、羊水过多或者过少、单脐动脉。夫妇一方有致畸物质接触史。疑为宫内感染的胎儿。签署知情或拒绝申明筛查前咨询的质量控制---孕妇基本资料的正确采集姓名预产期年龄末次月经月经是否规律确切筛查孕周超声核对孕周筛查当日体重单胎/双胎/多胎既往孕产史:21-三体、18三体、开放性神经管畸形既往病史:糖尿病病史、抽烟史是否IVF胎儿联系方式:准确的电话,可以同时写固定电话和移动电话,便于资料问题随时沟通和高风险病例召回以上病案资料必须如实详细填写，并妥善长期保存筛查前咨询的质量控制—双胎双胎或多胎妊娠中血清标志物较单胎为高目前尚无足够的双胎或多胎的正常水平参考值目前的筛查方法下风险值计算不可靠，尽可能不做中期筛查建议孕早期超声测定胎儿颈后透明层厚度NT更有意义筛查前咨询的质量控制---IVF胎儿Frishman对69例IVF进行中孕期产前筛查时发现，阳性率是普通人群的2倍AFP中位数为0.95MOM，HCG1.22MOM可能与IVF过程中多胚胎移植及激素应用有关目前对IVF胎儿的产前筛查尚需要进一步的研究筛查前咨询的质量控制---筛查孕周的选择21、18三体综合征：---早孕筛查:8-13周+6---中孕筛查:15-20周+6开放性神经管畸形筛查：15-20周+6筛查前咨询的质量控制---孕周确定产前筛查和风险估计需要准确的孕龄估计,而是筛查风险计算的重要参数,也是是产前筛查质量控制的难点各种方法估计的误差不一,不同孕期可采用不同的方法,但末次月经推算方法最差;部分妇女的月经周期不规则,时间长短不一;部分孕妇存在严重的回忆偏性;各种B超估计孕龄的方法和公式不一致。孕周推算月经规律且周期为28-33天者，可以按LMP计算月经不规律者，必须经由Bus确定孕周Bus可以根据CRL或BPD推算有明确同房时间记录的，可以据此推算准确估计孕周，可以使筛查的假阳性率降低2%受孕时间★★★★早孕期超声★★★中孕期超声★★尿妊娠试验、月经史★实验室筛查前质量控制---标本采集保存运输筛查资料和样本的采集、保存、运送符合技术规范血清标本使用唯一编码，与申请单关联血清标本与申请单做到“三查七对”核对姓名、医院、采血日期、采血联号、临床资料标本是否完整、联系方式是否准确、血液标本是否符合要求。实验室筛查前的质量控制---标本采集与保存标本采集与保存取静脉血2-3ml，于室温放置40分钟至1小时待血液完全凝集后，2000rpm离心10分钟分离血清，血清用一次性吸管转入血清管中，血清管盖须拧紧，防止血清漏出。血清标本可在2-8℃温度下保存，一般不超过6天；如检测时间超过7天，则置-20℃冰箱保存，-20℃以下保存不超过3月；长期保存应在-70℃，避免反复冻融。外来标本在运输过程中要避免高温（37℃）实验室筛查前的质量控制---标本要求使用的标本种类和收集方法病人准备要求标本容器要求拒收标本的规定标本处理方法标本储存规定标本外送和接收规定实验室检测质量控制实验室检测的质量控制---人员实验室人员：经培训，有从事产前诊断工作上岗证实验专业人员出具诊断性报告的实验室应当设置检验医师岗位，检验医师应当是注册的执业医师二级以上医院的临床实验室主任须经过卫生部临检中心的培训实验室筛查质控---筛查方案的选择中孕期筛查方法筛查时间:中孕15-20周+6，最佳16-18周国内一般应用二联---MSAFP+f-HCG指标联合筛查,检出率60-70%,在本市启动的中孕期筛查方案属二联筛查三院已在自己医院启动中孕期三联(MSAFP+f-HCG+uE3)筛查实验室检测的质量控制规范的设备、试剂合理的实验室人员配置规范的实验室操作程序书面的实验记录（过程和结果）对每次实验检测结果的审查、评估正确的风险率计算室间质量评价实验室检测的质量控制—误差来源实验室操作是否规范数据处理算法是否准确仪器测量误差大小标本采集、保存运输的可靠性标本信息数据的准确及可靠性实验室检测的质量控制充足的硬件配备（设备，空间，辅助设施）建立严格全面的实验室标准操作程序文件(SOP)，并认真落实加强实验室人员的再培训和资格认定长期严格开展室内质控活动参加全国的室间质评活动定期评估筛查的效果实验室检测的质量控制—SOP实验原理/检验目的（概述），可包括临床应用和/或实用性使用的标本种类和收集方法、病人准备要求、标本容器要求、拒收标本的规定、标本处理方法、标本储存规定，标本外送和接收规定等使用的试剂、标准品、控制品、培养基、以及其他所需物品。所有物品都必须写明厂商、产品号，包装量、配置要求、使用和存储要求等实验室检测的质量控制---SOP使用仪器的厂商名、型号，本项目仪器运行及使用要求及校准程序每步详细的操作步骤，直至报告结果控制品使用频率，失控的纠正措施计算方法参考值范围操作性能的概要，如：精密度，准确度，方法学比较等对超出可报告范围的处理病危报警值的处理方法学局限性（干扰物，注意事项）实验室检测的质量控制---SOP重要的不是SOP文件本身，而是SOP规范的落实实验室检测的质量控制---室内质控在实验室日常常规工作的基础上进行，以监测系统的稳定性通过使用质控品，确立质控标准，间接评价检验结果的精密度实验室检测的质量控制—室内质控严格遵守设备和试剂厂家对质控的要求定性检验：在进行患者标本的同一批测定时，应包含一个阳性和阴性的质控品定量检验：每一分析批中至少要进行一次质控测定，应至少包括两个不同浓度的质控品实验室检测的质量控制—室内质控质控品必须与患者标本同样条件检测使用质控品时，实验室要重复检测来决定每一批号质控品在本室的统计学参数定值质控品的值，可以被用来作为室内指控的靶值，但要保证声称的定值和所用的方法学和仪器相匹配，且被实验室证实在报告结果前，质控品结果必须达到实验室设定的接受标准实验室检测的质量控制—室内质控目的保证每个患者样本测定的可靠性可靠性来源于高的精密度和低的随机误差而标本的准确性需要控制系统误差来保证—室间质控实验室检测的质量控制—室间质评利用实验室间的比对来确定实验室能力的活动，实际上它是为确保实验室维持较高的检测水平而对其能力进行考核、监督和确认的一种验证活动参加室间质评活动，可作为该实验室所出具的数据是否可靠和有效提供客观的证据实验室检测的质量控制—室间质评评价实验室是否具有胜任其所从事检测工作的能力作为实验室的外部措施，来补充实验室内部的质量控制程序是对权威机构进行的实验室现场检查的补充增加患者对实验室能力的信任度实验室检测的质量控制—室间质评由权威机构组织，提供多个不同的被测标本和相关资料，提供给多家实验室进行临床常规检测规定时限内反馈检测结果由权威机构对各家实验室的测定结果进行统计，得出可接受范围，据此对各家实验室的检测结果进行评价实验室检测的质量控制—室间质评目前中孕期产前筛查可参加的室间质评：国内：卫生部临检中心组织，一年一次国外：美国病理学会（CAP）http:/