神经系统检查方法

1神经系统检查进行神经系统检查所需的物品应包括：视力表，眼底镜，手电，扣诊锤，针，音叉，压舌板，棉棍，芳香剂如薄荷,及笔，纸，报纸等（为测阅读）。一．一般检查：（一）意识状态即病人神志是否清醒，包括以下几种不同层次的意识障碍：1．嗜睡为最轻的意识障碍，病人能被唤醒，能配合简单的查体及回答问题，但停止刺激后又入睡。2．昏睡病人经较重的刺激才能被唤醒，对提问只能含糊而简单地回答，不能配合查体，停止刺激后则很快入睡。3．昏迷病人已不能被唤醒，又分为浅昏迷和深昏迷两种不同程度。（1）浅昏迷病人尚可保留部分对外界刺激的反应，如压眶等强烈疼痛刺激时可有躲避或表情反应，生理及病理反射可存在。（2）深昏迷病人对各种刺激的反应消失，各种反射亦消失。（二）精神状态1．定向力：检查病人对时间，地点，人物的定向是否准确。22．记忆力：（1）远记忆力（病人能否记忆其生日，结婚日，以及初次工作的时间等）（2）近期记忆力：让病人叙述目前的病情，住院过程，近两天情况，或读一简单句子让病人复述。2．计算力：让病人计算100-7，然后再减7，连续减下去。4．情感：观察病人有无欣快，淡漠，焦虑，忧郁，以及幻觉，妄想等表现及感情反应的能力。5．判断力及理解力：列举一些常识性的问题，考察病人能否理解，让病人判断是否正确。（三）语言，即失语的检查失语是由于脑损害引起的语言能力丧失或受损。病人无听觉，视觉，或口咽部运动的损害，仅是对语言的表达和理解能力受损或丧失。失语的检查一般有以下几方面：自发谈话，口语理解，复述，命名，阅读，书写等。进行失语检查要求病人意识清楚，定向力和判断力无障碍，以免影响结果。对于构音，视力，听力，肢体活动等方面的障碍，也要加以注意。1．自发语言：让病人对病史进行陈述，注意语量的多少，是否流利，语调和发音有否障碍，语法结构，短语的运用是否正确，有无错语，有无找词困难，能否有效表达意思等。2．复述：检查者说一些数字，词，以及句子，令病人复述，检查是否能准确，完整。3．口语理解：3检查者发出一些指令，令病人完成。要注意病人有无失用，或肢体瘫痪而不能完成指令。4．命名：检查病人对看见，听见，或摸到的物品以及身体部位等的命名能力，或经提示后的命名能力。如不能说出名称，可让其讲出用途。5．阅读：应包括朗读和对文字的理解。令病人读出写好的字，词，句子或短文，讲出大意或按指令执行动作。6．书写：包括书写自己的姓名，地址，抄写，听写，或写病情经过等，检查有无错字，漏字，或自造字等。检查时要结合病人的文化水平和病前的书写水平综合判断。（四）脑膜刺激征当脑膜病变如炎症，蛛网膜下腔出血等时可出现脑膜刺激征。1．Brudzinski征：令病人仰卧，下肢伸直，抬起病人头部时病人双下肢屈曲，为阳性。2．Kernig征：病人仰卧位，一下肢伸直，抬起病人另一下肢，使其髋部和膝部成直角，保持髋部角度不变，伸直膝关节，如活动受限（角度不超过135o）并出现疼痛，为阳性。（五）其它检查病人有无头颅大小及形状的异常；面容有无异常，有无皮脂腺瘤，面偏侧萎缩，有无角膜K-F环等；头位有无异常如强迫头位；颈动脉搏动是否对称，有无血管杂音；躯干和四肢有无畸形等。4二．颅神经检查（一）嗅神经（I）1．解剖：鼻粘膜中双极嗅细胞的中枢支终止于嗅球，发出嗅束分别终止于颞叶，海马回，杏仁核，胼胝体上，下回及前穿质。2．检查方法：用有挥发气味的试液（如咖啡，薄荷等）让病人闻，一侧一侧的进行，避免用刺激性气味的液体如酒精。3．临床意义：一侧嗅觉缺失如除外了鼻腔局部病变，则常提示额叶底部肿瘤。幻嗅可为癫痫或海马附近肿瘤时的表现。（二）视神经（Ⅱ）1．解剖：视觉感受器为视网膜上的视杆和视锥细胞，视神经源于视网膜的神经节细胞，经视交叉后形成视束，终止于外侧膝状体，换神经元后形成视辐射，终止与枕叶的视觉中枢。2．检查方法：（1）视力用视力表检查，每眼单独测试。如视力下降以至于看不见视力表上最大的符号，则测眼前多远可见指数，指动或光感。（2）视野用视野计检查。简单测试可检查者面对病人而坐，相距约2市尺，各覆盖一只眼睛，注视对方眼睛，上下左右移动手指由外周视野区向中心移动。嘱病人看见手指时即5说出，然后将两人的视野进行比较。正常范围：颞侧90o，鼻侧60o，上侧60o，下侧70o。（3）眼底用眼底镜检查。正常眼底为：视乳头呈淡红色，圆形或卵圆形，边界清楚，中央为色较浅淡的生理凹陷，动静脉走行自然，管径比例为2：3。3．临床意义：（1）视野缺损意义：一侧视神经损伤为同侧全盲，视交叉中部损害则双眼颞侧偏盲，一侧视交叉损害为同侧鼻侧偏盲，一侧视束损害时双眼对侧同向偏盲，视辐射下部损害双眼对侧上象限盲，视辐射上部损害双眼对侧下象限盲，一侧视辐射全部损害则双眼对侧偏盲，但中心视野常保留，即黄斑回避。（2）眼底异常意义：高血压眼底：动脉细，反光强，可呈银丝样，静脉无明显淤血，有动静脉压迹，可有眼底出血。视乳头水肿：见于各种原因引起的颅内压增高时，如颅内占位性病变，脑膜炎，脑出血等。视乳头充血，边界模糊，生理凹陷消失，静脉增粗，走行迂曲。病变常为双侧。视神经萎缩：可分为原发性和继发性视神经萎缩，均表现为视乳头苍白。前者视乳头边界清楚，可见筛板，见于视神经直接受压如蝶鞍部病变，多发性硬化等；后者视乳头边界不清，不能见到筛板，见于视乳头水肿如颅内占位性病变，视神经乳头炎等的后期。（三）动眼（Ⅲ），滑车（Ⅳ），外展神经（Ⅵ）1．解剖动眼神经：起自中脑上丘的动眼神经核和埃-魏氏核，6自大脑脚脚间窝穿出，与后交通动脉伴行，经海绵窦，从眶上裂入眶，支配瞳孔括约肌，睫状肌，和除上斜肌，外直肌以外的各眼外肌。滑车神经核位于中脑下丘，从脑干背侧出脑，与动眼神经伴行，支配上斜肌。外展神经核位于脑桥，在颅底走行较长，亦经眶上裂入眶，支配外直肌。2．检查方法：观察病人双侧睑裂是否等大，有无上睑下垂，眼球有无内陷或突出，有无斜视和自发性眼球震颤。检查病人瞳孔的形状是否圆形，两侧大小是否相等，正常光线下瞳孔大小应为2.5-4毫米。用手电照射眼睛，可见被照射侧瞳孔缩小，称为直接对光反射，而未被照射的一侧瞳孔也缩小，此为间接对光反射。正常情况下，直接及间接对光反射均存在。令病人注视远方的检查者的手指，迅速将手指移至病人眼前，此时病人两眼球内聚，瞳孔缩小，则为辐辏及调节反射存在。病人头部不动，令其随检查者的手指向上下左右各方向注视，观察眼球向四象限运动是否到位，何方向受限及程度。注意有无眼球震颤及复视。3．临床意义：（1）周围性眼肌麻痹：动眼神经麻痹时可出现上睑下垂，眼球向上，内，下运动受限，外斜视，复视，瞳孔散大，对光反射消失等。滑车神经麻痹为上斜肌麻痹，眼球向外下运动受限，多与动眼神经麻痹合并发生。外展神经麻痹时眼球向外视受限。由于外展神经在颅底行程长，易受损，颅高压时可合并外展神经麻痹，因此单纯外展神经麻痹的定位意义不大。（2）核性眼肌麻痹：动眼神经核性损害常只选择性地损害部分眼外肌的功能。此外，核性眼肌麻痹常引起神经核周7围组织的损害，如锥体束，红核，三叉神经，面神经等。核性眼肌麻痹常见于脑干的血管病，炎症和肿瘤等。（3）核间性眼肌麻痹：内侧纵束损害时，由于其控制眼球的同向水平运动，因此出现一侧眼球外展时，另一侧眼球不能同时内收。多发性硬化即常见核间性眼肌麻痹。（4）核上性眼肌麻痹：脑桥的侧视中枢位于外展神经旁核，一侧破坏性病灶引起双眼向对侧偏斜，刺激性病灶引起双眼向同侧偏斜。皮质侧视中枢位于额中回后部，其损害时亦引起双眼同向偏斜，方向与脑干侧视中枢受损相反。各种脑血管病及炎症肿瘤等累及侧视中枢或其下行纤维时均可引起核上性眼肌麻痹。（四）三叉神经（Ⅴ）1．解剖：三叉神经含感觉和运动成分。感觉神经元位于半月神经节，其周围支随眼支，上颌支，下颌支分布于面部，头皮部皮肤，及眼，鼻和口腔的粘膜，感受痛，温，触觉。半月神经节的中枢支入脑桥，触觉纤维止于感觉主核，痛温觉纤维止于三叉神经脊束核，来自口周的纤维止于此核的上部，来自耳周的纤维止于此核的下部。脑桥的三叉神经运动核接受双侧皮质延髓束支配，发出纤维加入下颌支，支配咀嚼肌。2．检查方法：观察两侧咬肌和颞肌有无萎缩，张开及咬紧牙关抵抗阻力，以检查有无力弱。张口观查下颌有无偏斜。应用针，冷热试管，及棉花分别检测两侧面部的痛，温，触觉有否减退，消失或过敏。令病人微张嘴轻扣其颏上部，出现下颌上提，为下颌反射阳性。该反射的传入和传出均为三叉神经。病人注视前方，用棉花从侧面轻触角8膜，引起双侧眼睑闭合，为正常角膜反射。此反射传入为三叉神经，传出为面神经。3．临床意义：三叉神经中枢性损害时表现为洋葱皮样感觉障碍，且有感觉分离现象，例如三叉神经脊束核受损时，仅有痛温觉减退或消失，而触觉正常；周围性损害时感觉障碍沿各周围支走行分布，且痛温触觉同时受损。正常情况下下颌反射较弱，核上性病变时反射增强；一侧三叉神经损害时，由于该侧角膜感觉缺失，刺激此侧角膜，双侧均无反应，而做对侧角膜反射，则双侧反应正常，深昏迷病人角膜反射消失。（五）面神经（Ⅶ）1．解剖：面神经含运动，感觉和副交感成分。运动神经自脑桥面神经核发出，经面神经管下行，出茎乳孔，支配除提上睑肌和咀嚼肌外的所有面肌。支配上部面肌的神经元接受双侧皮质延髓束支配，支配下部面肌的神经元接受对侧皮质延髓束支配。面神经的感觉成分即味觉纤维，起于膝状神经节，后形成鼓索神经，终止于舌前2/3的味蕾。面神经中的副交感纤维起自脑桥上涎核，支配泪腺，舌下腺和颌下腺的分泌。2．检查方法：观察病人双侧额纹和鼻唇沟是否对称，令病人做皱眉，闭目，示齿，鼓腮等动作，以考察双侧面肌是否有力。味觉检查以甜酸苦咸等四种味道的溶液分别涂于病人舌上，不能缩舌或说话，令病人指出是何味道。注意一侧一侧地检查，每次均应漱口。3．临床意义：9一侧皮质延髓束损害，只引起下部面肌的瘫痪，即中枢性面神经麻痹，常见于脑血管病；而周围性面神经麻痹时同侧所有表情肌均瘫痪，同时根据神经损害的部位，尚可合并舌前2/3味觉丧失，唾液及泪液分泌障碍，听觉过敏，及耳鸣，耳聋，眩晕等症状。周围性面神经麻痹常见于炎症，外伤及肿瘤等。（六）听神经（Ⅷ）由司听觉的蜗神经和司平衡的前庭神经组成。1．解剖：蜗神经起自内耳螺旋神经节的双极细胞，其中枢支止于同侧蜗神经核，换元后经双侧外侧丘系上行。内耳前庭神经节的双极细胞发出纤维形成前庭神经，与蜗神经一同入颅，止于各前庭神经核，发出纤维与小脑，脊髓，内侧纵束等发生功能联系。2．检查方法：听力检查最准确的为电测听。一般临床上用粗测的办法，如用秒表，音叉，耳语等，估计病人的听力是否正常，两侧对照，并与检查者对照。Rinne试验：将振动的音叉柄置于病人乳突，当病人不再听到声音时，迅速将音叉移至病人耳前，仍能听到声音，则为气导骨导，即Rinne试验阳性，正常人即为阳性；反之，气导骨导，为Rinne试验阴性。Weber试验：将振动的音叉置于病人额骨正中，正常人感觉声音在正中。诱发性前庭神经功能检查包括变温试验，旋转试验等。3．临床意义：蜗神经刺激性病变可出现耳鸣，破坏性病变产生耳聋。由于蜗神经核受双侧皮层支配，故一侧核上性病变时，不出现耳聋。神经性聋病人Rinne试验为阳性，但气导和骨导的时间均短，Weber试验感觉声音偏向健侧；传导性聋10病人Rinne试验为阴性，Weber试验感觉声音偏向患侧。前庭神经损害时可出现眩晕，眼震，平衡失调等。由于前庭神经核与植物神经系统有密切纤维联系，因此前庭神经病变时常有恶心，呕吐等植物神经症状。（七）舌咽（Ⅸ），迷走神经（Ⅹ）1．解剖：舌咽神经的感觉纤维分布于外耳道，舌后1/3，传导痛温觉；咽壁，软腭，扁桃体，耳咽管，颈动脉窦，硬脑膜等处，传导粘膜及内脏感觉；舌后1/3的味蕾，传导味觉。其运动纤维起自疑核，支配茎突咽肌。副交感纤维支配腮腺分泌。迷走神经的感觉纤维分布于外耳道附近皮肤及后颅窝，硬脑膜等，传导躯体感觉；分布于咽，喉，胸，腹腔脏器，传导内脏感觉。运动纤维起自迷走神经背核和疑核，支配胸腹腔各脏器的平滑肌和咽喉部的横纹肌以及声带。2．检查方法：此两神经的检查要观察