吴澄清过敏性疾病诊断与实验技术

昆明市儿童医院呼吸科吴澄清过敏性疾病诊断与实验技术2010.10.30过敏原及其检测意义过敏原检测方法皮肤点刺试验诊断过敏性疾病的背景过敏性疾病的背景相关定义过敏(allergy):是指由免疫机制诱发的超敏反应。过敏可以由体液(抗体)或细胞免疫介导。多数情况下是由IgE介导的免疫反应。过敏原(allergen):是指可以引起过敏反应的抗原。与IgE和IgG抗体反应的过敏原大多数是蛋白质。相关定义过敏体质(atopy):也称特应性体质，是指个人或家族对小剂量的过敏原(通常是蛋白质)能产生特异性IgE抗体。遗传过敏症(atopicdisease):也称特应性疾病，典型“过敏体质”个体发生过敏症状时，属于特应性反应。过敏超敏分类IgETH1/TH2Tr，DCs细胞因子、、、免疫机制“史前”花粉热喘息理论假说过敏过敏性休克免疫治疗1906196319661980‘s19892000遗传环境食物卫生学假说过敏历程持续炎症环境-基因人类认识过敏性疾病机制和理论的历程简图变态反应（过敏）的定义变态反应一词源于奥地利的一位医学家于1906年发表的一篇名为“Allergie”的论文，意思是“改变了的反应性”。1975年变态反应有了较准确的定义：变态反应是由不同的免疫机理导致的对机体不利的生理过程，是机体对异体物质（抗原物质）的过强反应，它导致组织损伤，产生轻重不等的危害。根据受累器官、过敏原种类分类的主要免疫学机制分类IgET细胞嗜酸性IgG介导介导细胞介导介导受累器官分类皮肤过敏症特应性皮炎+++++血管性水肿++荨麻疹+++胃肠道过敏症嗜酸性细胞肠胃炎+++呼吸道过敏症过敏性鼻炎++++过敏性哮喘+++++眼过敏症++全身过敏反应过敏性休克++过敏原种类分类食物过敏+++++吸入过敏原过敏++药物过敏+++过敏的免疫学机制的实践意义免疫学机制实验室检查临床表现代表疾病种类药物治疗IgE介导（过敏原特异性）IgE增高累及呼吸道、过敏性鼻炎、哮喘抗阻胺药物，抗IgE治疗，消化道粘膜抗白三烯治疗，糖皮质激素嗜酸性细胞介导嗜酸性细胞增多可累及呼吸道、嗜酸性细胞肠胃炎糖皮质激素消化道其他非IgE(T细胞缺少可供参考实验室指标多种器官和皮肤、消化道、呼吸糖皮质激素作用，机制不清）组织受累道、其他组织器官过敏症混合性机制介导可存在（过敏原特异性）多种器官和皮肤、消化道、呼吸抗阻胺药物，抗IgE治疗，组织受累道、其他组织器官过抗白三烯治疗，糖皮质激素敏症流行病学调查世界变态反应组织（WAO）基于对30个国家12亿人口中，22%患有IgE介导的过敏性疾病；发达国家和地区，每3个人中就有一个过敏性疾病患者；专家估计到2015年，将达到1/2;发展中国家的发病率也在逐年增加。过敏性疾病—严重的世界性卫生问题世界过敏性疾病状况报告过敏性疾病Allergyisamajorproblemforthe21stcentury,andthisproblemispredictedtoworsenasthiscenturymovesforward.Allergyhasbeencalledthe21stcenturydisease.过敏性疾病是21世纪的重点问题，这一问题在该世纪变得更加严峻。过敏性疾病已被称为21世纪（影响人类健康的全球性）的疾病。WorldAllergyOrganizationJournal2008,1(6):S4-S17.过敏性疾病的表现形式湿疹荨麻疹眼结膜炎支气管哮喘变应性鼻炎食物过敏过敏性疾病4ALLERGYTheallergymarchRespiratoryproblemsPersistentatopicdermatitisAsthmaGastrointestinaldisordersAtopicdermatitisNasalpolypsOtitismediaIgEIgEIgEIgEIgEWheezeEczemaAllergyMarch自然进程过敏性皮炎胃肠道疾患反复中耳炎过敏性哮喘过敏性鼻炎食物过敏吸入过敏年龄遗传易感性过敏性疾病缓慢的、持续恶化的过程发病机理和疾病本质变应原（初次）刺激机体产生抗体IgE与肥大细胞、嗜碱性细胞结合肥大细胞或嗜碱性细胞上的IgE结合形成复合物，使肥大细胞通透性增加释放活性介质（组胺，白三烯）靶细胞（血管、平滑肌、腺体等）（全身性）过敏性休克（皮肤）荨麻疹（呼吸道）哮喘、鼻炎（胃肠道）恶心、呕吐、腹痛、腹泻变应原（再次）过敏性疾病是全身性疾病，不同疾病只是全身性疾病在不同身体部位的表现婴儿过敏常见症状和体征受累组织器官症状和体征胃肠道呕吐、腹泻、胃食道反流、便秘（伴或不伴肛周皮疹）血便、缺铁性贫血；严重者可出现：生长落后，缺铁性贫血，低蛋白血症，肠病或严重结肠炎皮肤特应性皮炎，面部、口唇、眼睑水肿（血管性水肿），进食后荨麻症，皮肤瘙痒;严重者可出现：低蛋白血症，生长落后或缺铁性贫血呼吸道（非感染性）鼻痒、流涕、中耳炎、慢性咳嗽、喘息；严重者可出现：急性喉水肿或气道阻塞眼部眼痒、流泪、瞬目、球结膜充血全身持续的不安和腹痛≧3d/周（哭闹/激惹，≧3h/d）持续三周以上，生长发育落后；严重者可出现：过敏性休克过敏性疾病的最佳治疗方案四位一体的综合治疗方案AllergyDisease患者教育对症药物治疗正确的诊断及避免接触過敏原标准化脱敏治疗对因治疗保护上游植被（脱敏治疗）加强河堤（抗炎治疗）修建水坝（缓解症状）治病如同治水，只修水坝和河堤，洪水只会越来越大过敏原及其检测意义过敏原检测方法皮肤点刺试验诊断过敏性疾病的背景过敏性原及其检测意义过敏原过敏原/变应原-常见诱因,凡经吸入或食入等途径进入体内后能引起IgE类抗体产生并导致变态反应的抗原性物质。过敏原种类食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋等；吸入性：尘螨、花粉、动物皮屑、真菌、昆虫等；接触性：油漆、清洁剂、乳胶等；药物过敏：磺胺类、抗生素类等；昆虫毒液尘螨致敏：中国多中心研究Allergy2009;64:1083-1092.北部地区东部地区西南地区南部海岸全国屋尘螨38.3%59.4%77.2%68.8%57.6%粉尘螨41.3%60.4%78.2%67.9%59.0%SPT结果：经气道致敏率最高的两种变应原为屋尘螨(Dp,57.6%)和粉尘螨(Df,59.0%)•中国4个地区17个城市的变应性哮喘和/或鼻炎患者6304例•进行13种常见气传变应原皮肤点刺试验（SPT）（1）过敏性疾病的诊断必须明确过敏原过敏原检测的临床意义ARIA2008：Ⅰ型过敏性疾病诊断是根据典型的过敏症状病史和与其相一致的试验诊断结果典型的过敏症状病史：症状、发作环境、家族遗传史、体格检查等。预期判断患者过敏。试验诊断：体内试验、体外试验。印证判断结果。解读：过敏性疾病诊断必须进行过敏原检测，过敏原检查与症状，询问病史同等重要，没有过敏性检测的诊断是不完整的诊断。过敏原检测的临床意义（2）过敏性疾病的治疗必须明确过敏原避免过敏原对症药物治疗：抗炎、缓解症状特异性免疫治疗：SLIT、SCIT患者教育过敏性疾病的治疗是一项系统工程，WHO推荐“四位一体”的最佳治疗方案。（3）给指导病人提供依据过敏性疾病和检测过敏性疾病过敏性疾病症状，高反应性过敏性炎症寒冷浮冰浮冰比喻过敏性疾病：冰山海下冰层过敏原过敏原检测温度计外表内在原因检测过敏原检测是明确过敏性疾病病因的检测方法，证明过敏性疾病治疗不仅仅是抗炎，消除症状。过敏原及其检测意义过敏原检测方法皮肤点刺试验诊断过敏性疾病的背景过敏原检测方法过敏原检测方法体外检测血清检测特异性IgE体内检测皮肤试验激发试验点刺和挑刺皮内试验斑贴试验支气管激发试验结膜激发试验口腔激发试验体内检测方法-皮肤试验皮肤点刺皮内试验斑贴试验吸入性变应原诊断通常不用皮内试验，因为它与症状相关性低（AIRA）欧洲变态反应和临床免疫学会、世界卫生组织和美国变态反应哮喘和免疫学联合委员会意见书推荐皮肤点刺是诊断IgE介导的变应性疾病的主要方法（AIRA）主要用于Ⅳ型变应性疾病诊断。皮肤试验体内检测方法-激发试验鼻激发眼激发气管激发变应原的鼻和眼结膜激发试验主要用于研究，临床较少使用（ARIA）过敏原气管激发试验是检测过敏性哮喘的金标准，有助于病因诊断，但基于建立哮喘诊断的实用性和安全性原因，不建议常规使用（GINA）体内检测肥大细胞皮肤试验激发试验模拟过敏原刺激皮肤，检测皮肤下肥大细胞、嗜碱性粒细胞上结合的IgE反应模拟过敏原刺激呼吸道、口腔粘膜检测皮肤下肥大细胞、嗜碱性粒细胞上结合的IgE反应体内检测（包括激发和皮肤试验）的目的主要是检测与细胞结合的IgE皮肤粘膜体外检测体外检测总IgE检测（tIgE）特异性IgE检测（slgE）寄生虫、变态反应疾病以及其他很多情况可以使TIgE水平升高，不可用于变态反应筛选与诊断slgE检测血清中变应原特异性IgE很重要，价值与皮肤试验相似。血清SIgE检测嗜碱性粒细胞激活组胺释放根据sIgE数量，分为6个等级，2级为临界点，定义为可能过敏，以上为过敏或严重过敏（CAP）体外检测是检测血清中游离的sIgE数量检测方法的意义-定性检查症状明确，血清sIgE与皮肤点刺（采用标准化的变应原）均能明确引起患者过敏的变应原，但上述两者都是定性检查，其检测结果只能确定病人是否过敏，但分级并不代表过敏的严重程度定性检查为什么都是定性虽然与疾病相关性比较好，也有分级，但点刺影响因素太多，严重度还是个相对值，同时风团的绝对大小受患者个体皮肤反应、点刺部位、季节、操作手法、药物、年龄影响，所以定量不准确，只能定性点刺血清血清检测所提到的定量检测，是定sIgE的量，而不是过敏强度的量，通常sIgE值与症状严重程度无相关性（ARIA），所以也只是定性检测结果的意义特异性体质者1（ATOPY）特异性体质者2（ATOPY）特异性体质者3（ATOPY）正常情况皮肤反应差的过敏患者sIgE水平低于阳性临界值的过敏患者皮肤反应，血清检查都假阴性的过敏患者螨点刺阳性螨血清阳性螨引起的过敏性疾病皮肤点刺试验在无症状人群中阳性率可达43%，血清sIgE检测在无症状人群中阳性率也可达43%，都是特异性体质（过敏体质但未出现过敏性疾病）（ARIA）**无症状但皮肤点刺阳性可预测变应性症状，包括哮喘的发作，尤其是当变应原负荷较高时**。确定过敏必须先有临床症状，同时过敏原检测阳性才确诊过敏。不能仅仅过敏原检测阳性就得出过敏。仅过敏原检测阳性只是说明患者可能是过敏体质，遇到高浓度的过敏原很可能会出现过敏性疾病，但现在不一定罹患疾病检测方法比较-疾病相关和安全性方法疾病相关性安全性过敏原激发试验金标准病患部位激发，存在安全隐患，患者痛苦，皮肤点刺试验与疾病相关性好进入体内量为1-5×10-9克（纳克级），很安全血清sIgE检测准确性与皮肤试验相似体外检测，绝对安全从上到下，与疾病相关性越来越远，安全性越来越高检测方法的选择特异性IgE检测体内试验皮肤粘膜优点：灵敏度好操作简单、快速费用低缺点：影响因素多皮肤点刺试验特异性IgE优点：影响因素小灵敏度较好缺点：出结果较慢费用高两种方法同时检测准确性最高两种方法区别：皮肤点刺试验检测的是结合在肥大细胞上的sIgE血清检测是检测的游离在血清中的sIgE与过敏性症状最直接相关的是与细胞结合的sIgE对于吸入物变应原，皮肤试验是一线诊断方法之一。当其结果与临床病史相关时，无需进行体外试验。如果结果不一致，血清可能有助于对患者作出更好诊断过敏原及其检测意义过敏原检测方法皮肤点刺试验诊断过敏性疾病的背景皮肤点刺试验诊断皮肤点刺试验原理当有少量变应原进入皮肤时，如皮肤肥大细胞上有相应的IgE抗体，该变应原与之结合，经过一系列的变化，肥大细胞脱颗粒释放组胺等炎症介质，这些介质使局部毛细血管扩张(红斑)，通透性增强，渗出增加，最后出现风团和红晕反应，临床根据风团和红晕反应的出现确定患者的致敏变应原。阳性者表示对该抗原过敏。皮肤点刺试验特点安全，操作简便、快速；受试者几乎无疼