烧伤的分期与护理常规

...word格式整理版........范文.范例.参考分享......烧伤的分期与护理常规烧伤是一种常见的外伤，虽然致伤原因多样，如热液、蒸汽、高温气体、火焰、电能、化学物质等，烧伤的病程经过大约分四期。一、体液渗出期（休克期）一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能，如不及时采取救治将会危及您的生命。因此，须做到：1.保持安静平卧，勿乱动乱叫。2.口渴是机体对疾病的正常反应，在一定时间和程度上会持续存在。根据您的病情需要，护理人员会对您采取一定时间（一般为48小时内）的禁食水/少量进食水，望配合。3.如有其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等，可示意或告诉护理人员。二、感染期从烧伤一开始直到创面封闭的一段时间。由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。此时您可...word格式整理版........范文.范例.参考分享......能会有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振等自觉症状，此期对您是一个危险而关键的时期，护理人员会对您采取一些必需的治疗措施，包括：1.隔离措施-因创面暴露是烧伤治疗的主要手段，而暴露的创面又易发生感染，感染既可来自您自身创面又可来自外界环境，因而须一方面对您的创面注意无菌操作，另一方面要对您采取必需的隔离，如实行无人陪伴，控制探视次数等。2.换药-换药是一直伴随着您的整个病程，尤其是在这个阶段更频繁，创面的变化是一个复杂的动态过程。中溶（脱）痂时创面会出现臭味、流脓等，这是一个自然的病重过程，请不要过于紧张，换药时即使操作很轻，都可能会疼痛，希望您尽量忍耐。3.手术-手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗手段，这通过切除已破坏的皮肤组织，覆以自体或异体皮，这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。4.全身或局部浸浴-可以比较彻底地清除创面脓毒及坏死组织，减少局部细菌含量控制感染，促进循环，改善功能。5.营养支持-烧伤具有消耗大，代谢高的特点，故需加强营养支持。除静脉补充外，更需要您积极努力的配合，采取正确有效的膳食。三、创面修复期...word格式整理版........范文.范例.参考分享......浅Ⅱ°创面一般在10-14天内愈合，不留疤，但有色素沉着数月至数年后可自行消失。较浅的深Ⅱ°无感染也可2-3周愈合，但有疤痕遗留。深Ⅱ°及Ⅲ°均需植皮才可修复，且有疤痕遗留。在此期您做到：1.此期往往反复进行多次手术，需要您积极合作。2.加强营养。3.在医护人员的指导下逐步进行功能锻炼。四、康复期在创面愈合后的一段时间，您可能会遇到以下的问题。1.容貌改变和畸形-这是由于瘢痕挛缩所引起，整形手术会对您有一定帮助，但您更需要保持良好心态，正确对待已出现的问题。2.功能障碍-功能部位的挛缩畸形所致。在积极配合矫形手术时，您要加强功能锻炼，锻炼健侧的代偿。3.体温调节紊乱，对冷、热敏感-由于烧伤使汗腺遭到破坏而失去了皮肤的调温能力。需要及时地散热及保暖烧伤病人的护理常规（一）一般护理常规：1.及时了解病人受伤的时间、原因、烧伤面积、深度、部位、年龄等，以安排不同的病床。...word格式整理版........范文.范例.参考分享......2.根据病情或医嘱每2~4小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，并记录。3.做青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素过敏试验。4.建立静脉输液通道，按医嘱迅速补液及用药。5.协助医师进行清创、换药、并做好健康皮肤护理。6.给予高热量、高蛋白饮食，少量多餐。7.保持室温，夏季26~28℃，暴露疗法时可提高至32℃，有条件者可用空调。8.发热39℃以上的病人，给予物理降温或按医嘱药物降温。9.烧伤面积敷料应及时更换，定时翻身，每2小时1次，防止受压，保持创面干燥。10.做好心理护理，鼓励病人战胜疼痛，积极配合治疗。（二）休克期的护理：1.住单人房间，专人护理，严格隔离制度，以防交叉感染。2.了解病情及有无其他复合伤，以便抓住主要矛盾，进行抢救。3.取半卧位，卧无菌床铺，并注意保暖。4.保持呼吸道通畅，尤其对面、颈、胸部烧伤病人应备好氧气、气管切开包等。5.建立有效静脉通道，补充血容量，纠正水、电解质失调，必要时静脉切开，确保液体疗法的实施。6.密切观察病情变化，注意对各种治疗液体疗法的实施。...word格式整理版........范文.范例.参考分享......（1）体温、脉搏、呼吸每30~60分钟测量1次，当收缩压低于12Kpa（90mmHg），脉压差小于3Kpa（22.5mmHg），体温过高或过低，脉搏在120次/分以上，均应做出适当处理。2）注意神志变化，成人烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝，言语无力，小儿惊慌不安、抑郁，多为休克表现，应加快输液速度。（3）烦渴是血容量不足的早期表现，此时不应过多满足病人不断喝水的要求。烧伤后大量饮水或进食可引起急性胃扩张、呕吐、甚至造成窒息，应及时调整输液速度。（4）观察创面渗出情况，周围是否红润，受压。7.留置导尿管，成人一般用双腔请按尿管。倒出膀胱原有尿液后，，开始记录每小时尿量、比重、PH值。8.注意五官的护理，及时清除分泌物，减少创面污染机会。双耳烧伤后禁止受压，以免引起耳软骨炎。9.保持各种管道通畅，防止脱落及分泌物阻塞。10.进行各种治疗护理操作时，动作要敏捷、准确、减少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。11.做好输液护理：（1）合理安排输液计划，第一个24小时，要求在前8小时输入胶晶体总量的1/2，后...word格式整理版........范文.范例.参考分享......16小时再平均输入余量，以后每日输液总量应于24小时内平均输入。对有条件进行热干风疗法的病人应适当增加水分量，成人每日增加2000~3000ml。为保护肾功能，应早给碱性药物，其半量用于前8小时输入，并间断给予利尿剂。（2）输液速度以尿量监测为参考，一般维持尿量在30~50ml/h，但有血红蛋白尿、肌红蛋白尿或化学烧伤有中毒可能者，尿量应偏高，保持在50ml/h以上。（3）计算每小时尿量时应排除甘露醇等高渗利尿剂用量。（三）感染期护理：1.密切观察体温、脉搏、呼吸的变化，预防败血症的发生。（1）体温升高时应给予物理降温或药物降温。同时还应注意是否与室温高或包扎疗法不易散热有关，可适当通风，降低室温或暂时关闭烤灯。（2）观察脉搏，最好听心音，一般应在120~140次/分。如体温、脉搏出现分离现象，提示病情危重。（3）呼吸增快到30次/分以上时且不规律，应保持呼吸道通畅，准备抢救物品与器械。2.观察精神状态，若出现谵妄、幻觉、烦躁不安等，必要时使用安全带，按医嘱给镇静药物。3.病人出现恶心、呕吐、便血等现象，应禁食或使用胃肠减压。...word格式整理版........范文.范例.参考分享......4.熟练掌握翻身床及其他床具的应用与护理，有精神障碍者禁卧翻身床。5.保持各管道的通畅，如静脉输液管、导尿管、胃管等。特别对静脉插管应加强护理，注意无菌，防止脱出。6.密切观察创面变化，定时翻身及更换体位，预防褥疮。做好正常皮肤清洁、消毒和供皮区的消毒与护理。7.加强营养护理，协助营养科制定出高营养食谱，呕吐不能进食者，给予鼻饲流质，以维持营养。8.病情发生变化时，应及时通知医师，做出相应处理。（四）恢复期护理：1.恢复期病人常因伤后功能障碍或面部改变而失去生活耐心，医护人员应做好病人的心理护理，帮助病人坚定信心、正确对待疾病，树立正确的人生观。2.恢复期创面瘙痒而致病人烦恼，影响休息、饮食，故每日用盐水浸浴，用0.1%米他酚酊外涂止痒，同时可避免感染。3.鼓励病人加强功能锻炼，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩和关节粘连僵硬。4.下肢及其关节烧伤病人，必须在植皮2~3周创面愈合后方能下床锻炼行走，必要时穿弹力袜或缠弹力绷带，以预防创面出血、起泡和瘢痕增生。...word格式整理版........范文.范例.参考分享......5.指导病人按时复查，如有瘢痕、溃疡及时到医院诊治。小儿瘢痕增生，在伤后半年即可行整复手术，成人一般伤后1~2年行整复治疗。（五）植皮术：1.术前护理：（1）耐心向病人讲明手术的目的及术后的注意事项，解除病人恐惧、紧张情绪。（2）协助病人练习床上排尿，以免术后发生尿潴留。（3）剃除供皮区毛发，清创污垢，并用肥皂水及清水清洗干净。（4）头区做供皮区时，必须剃除毛发，直至头皮光滑为止、如重复取头皮时，用无菌石蜡油涂敷，使结痂皮软化，然后用镊子轻轻摘除，不需再剃，以免破损出血。（5）彻底清洗受皮区周围皮肤，必要时剃除毛发。（6）手术日晨禁食，肥皂水灌肠（或饮番泻叶）。（7）术前一日肌肉注射青霉素。术前30分钟注射鲁米那和阿托品，并普鲁卡因皮试。2.术后护理：（1）守护病人至清醒，测体温、脉搏、血压，每2小时1次，直至平稳。（2）做好供皮区护理，采用包扎或3日后半暴露疗法。...word格式整理版........范文.范例.参考分享......①包扎疗法：适用于四肢供皮区，包扎过程中应注意有无渗血、跳痛及腥味。②半暴露疗法：适用于头部及躯干部供皮区，应使其干燥、结痂，必要时用烤灯，防止受压，充分暴露，以防感染。（3）做好植皮区护理：①肢体应抬高、固定，注意观察肢端血运，保持包扎敷料清洁、干燥。②头、面、胸部植皮包扎后，应注意呼吸道通畅，全麻病人要准备吸引器。③下腹部植皮术后，避免因疼痛不敢排尿而致尿潴留，必要时置尿管排尿。④四肢植皮术后，不可在手术肢体扎止血带，以免下肢血肿，造成植皮失败。⑤翻身时牢固固定病人，以免因病人活动而使皮片移位，造成植皮失败。⑥术后3日，在无菌条件下打开敷料。检查植皮情况并更换敷料，发现问题及时处理。⑦臀部、背部、会阴部、双股部手术后应置导尿管持续导尿，并保持通畅，以免尿湿敷料，引起感染，造成植皮失败。（六）创面暴露疗法护理：1.保持室内一定温度、湿度，紫外线照射病室每日1次。2.采用烤灯照射或热干风机直吹创面。3.保持创面清洁干燥，创面渗出液及时用消毒棉球吸净，创面有霉菌者用2%的碘酊涂擦，痂下积脓者应及时剥痂引流。4.按时翻身，早期2小时1次，后期4小时1次。接触创面时戴无菌手套。...word格式整理版........范文.范例.参考分享......5.防止病人骚抓创面，必要时牵动病人双手。6.已结痂部位应防止其过度活动，以免痂皮皱裂、出血，引起感染。7.应注意四肢环状焦痂病人末梢循环，必要时切开减压。对躯干环状焦痂病人应注意呼吸变化，备气管切开包。8.按时涂保痂药物，如磺胺嘧啶银及中草药等，以防感染。（七）各部位烧伤护理常规：1.头面部烧伤护理：（1）剃出残余头发，清洗创面，以后定期剪除清洗。（2）经常更换头的位置，避免受压过久而产生褥疮。（3）头面部烧伤肿胀严重的眼睑外翻病人，应使眼睑复位，保护角膜。因口鼻水肿致呼吸困难者，应取半卧位。（4）眼部受压，经常用棉签拭去眼分泌物，按时点眼药水、眼药膏。如有角膜烧伤，及时请眼科会诊，协助处理。（5）耳廓烧伤时应保持干燥，避免耳廓受压，及时清洗外耳道分泌物，防止发生中耳炎及耳软骨炎。（6）鼻周围创面保持干燥，剪去鼻毛，清除鼻腔内分泌物，每日滴入少量无菌油。...word格式整理版........范文.范例.参考分享......（7）口唇粘膜外翻病人，拭去分泌物，盖湿纱布，加强口腔护理。饭后用生理盐水棉球清洗口腔及其口周围。2四肢烧伤护理：（1）保持创面及其周围皮肤清洁，修建指（趾）甲。（2）四肢外展，充分暴露创面，保持功能位置，防止足下垂，及时清除创面分泌物，特别是受压部位须抬高患肢，并使用支架。（3）包扎者保持外层敷料清洁干燥，如有浸湿或被大小便污染，应随时更换敷料。观察指（趾）端血运，包扎松紧要适宜。（4）暴露创面应清洁干燥，注意保痂，预防感染，给深度烧伤手术创造条件。3.呼吸道烧伤护理：（1）对呼吸道烧伤的病人，立即做气管切开的准备，备好氧气，吸痰器及抢救药品。（2）严格控制补液量，，注意输液速度，禁止短时间内滴入大量水分