咳嗽的诊断与治疗

咳嗽的诊断与治疗－－慢性咳嗽的诊断•慢性咳嗽的病理和病生理基础为多种细胞及细胞因子参与的气道慢性炎症和气道反应性增高•控制气道炎症是治疗慢性咳嗽的重要手段•一旦诊断确立,应予特异性治疗绝大多数可获成功慢性咳嗽•病毒细菌变应原••减充血剂气道炎症抗炎药物•上皮脱落血管充血炎症细胞•N末梢暴露粘膜水肿炎症介质•咳嗽感受器•••咳嗽•气道炎症与咳嗽抗组胺药抗白三烯药糖皮质激素咳嗽诊断指南Irwin1981年提出慢性咳嗽的解剖学诊断程序1990年修正－－增加了24h食管pH值测定90年代日本和欧洲开始研究2005年我国制定第一指南咳嗽的分类和病因•急性咳嗽：咳嗽时间3周•亚急性咳嗽：咳嗽时间3－8周•慢性咳嗽：咳嗽时间≥8周,以咳嗽为主要或唯一症状,胸部X线检查无明显异常,肺通气功能测定正常,经常规治疗效果不佳且病因未明咳嗽的病因•急性咳嗽：普通感冒最常见，其他急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、支气管哮喘等•亚急性咳嗽：感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）最常见、细菌性鼻窦炎、哮喘等•慢性咳嗽：X线有明确病变者－－肺炎、肺结核、肺癌等X线无明显异常者-CVA,PNDs,EB,GERC等占70－95％慢性咳嗽的病因•咳嗽变异型哮喘(CVA)•鼻后滴流综合征(PNDs)•嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）•胃食管反流性咳嗽(GERC）以上占70－95％•其他：慢支、支扩、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽、ACEI诱发的咳嗽•仔细询问病史和体格检查•咳嗽的性质、音色、节律、时间、诱发或加重因素、体位影响、伴随症状•咳痰的数量、颜色、气味及性状等•体检：呼气相干鸣音、吸气相干鸣音、湿罗音病史和体检辅助检查•诱导痰检查：痰细胞学－肿瘤细胞、嗜酸细胞•影像学检查：X线胸片、CT•肺功能检查：通气功能支气管舒张实验－气流阻塞疾病支气管激发试验－CVA•纤维支气管镜检查：支气管腔内病变－肺癌、支气管内膜结核、异物•食管24hpH值监测：诊断GERC最有效的方法•咳嗽敏感性检查：变应性咳嗽（AC）、EB、GERC•其他检查：血嗜酸细胞检测变应原皮试血清IgE—变应性疾病辅助检查诱导痰检查•超声雾化吸入高渗盐水：•仪器：超声雾化器•试剂配制：3％、4％、5％高渗盐水，0.1％二硫苏糖醇(DTT）•操作步骤：1、诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400μg2、雾化前清水漱口、擤鼻3、3％高渗盐水雾化吸入15min，用力咳痰至培养皿，痰量不足，则4％高渗盐水超声雾化吸入7min，不足，5％高渗盐水超声雾化吸入7min。4、痰液处理－4倍0.1％DTT混合，37℃水浴10min，离心沉淀细胞，计数细胞总数。沉渣涂片，HE染色，细胞分类计数咳嗽激发试验通过雾化方式吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒，诱发其产生咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。使用吸入后患者咳嗽≥5次/30s的最低激发浓度（C5）来表示咳嗽的敏感性。慢性咳嗽的病因和诊治多数慢性咳嗽（不明原因）与感染无关不需使用抗生素原因不明或不能除外感染时慎用激素•定义：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。30-50%可发展成典型哮喘,主要炎症细胞为嗜酸性粒细胞,各种炎性介质包括白三烯•临床表现：刺激性干咳，夜间咳嗽为特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟刺激诱发或加重。常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂有效。咳嗽变异型哮喘（CVA）诊断标准：•1.慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽2.支气管激发试验阳性，或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率20％3.支气管扩张剂、激素治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽•治疗：•同哮喘，多吸入小剂量糖皮质激素加β2激动剂，很少需口服激素，治疗时间不少于6－8周•白三烯受体拮抗剂有效－顺尔宁鼻后滴流综合征（PNDs）定义：指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。临床表现：咳嗽、咳痰咽喉部有滴流感、口咽粘液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏，发病前多有上感史。诊断常见病因：普通感冒变应性鼻炎、非变应性鼻炎、感染性鼻炎、副鼻窦炎、血管舒缩性鼻炎、真菌性鼻炎辅助检查：鼻窦影像学检查变应原皮试特异性IgE真菌皮肤试验诊断标准1.发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少2.鼻后滴流、或咽后壁粘液附着感3.有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史4.检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观5.经针对性治疗后咳嗽缓解6.因涉及多种基础病，应排除其他原因治疗－针对病因第一代抗组胺剂及减充血剂：马来酸氯苯那敏、盐酸伪麻黄碱-----常年性鼻炎、非变应性鼻炎、普通感冒、血管舒缩性鼻炎变应性鼻炎：第二代抗组胺剂：氯雷他啶或阿斯米唑吸入糖皮质激素（50μg/次）：变应性鼻炎色甘酸钠吸入：20mg/次，每天3－4次急性细菌性鼻窦炎：抗生素、抗组胺剂、吸入糖皮质激素慢性鼻窦炎：抗生素,引流/手术嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）定义：以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。临床表现：慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感无气道高反应性证据诊断标准•1、慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰，•2、X线胸片正常•3、肺通气功能正常气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常•4、痰细胞学检查：嗜酸细胞比例≥0.03•5、排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病•6、口服或吸入糖皮质激素有效治疗1.糖皮质激素治疗效好，支气管扩张剂治疗无效2.吸入二丙酸倍氯米松（250－500μg），每天2次，持续应用4周以上。3.初始治疗可联合口服泼尼松10－20mg，持续3－7d胃－食管反流性咳嗽（GERC）•定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。是慢性咳嗽的常见病因。•临床表现：1.可有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。2.咳嗽可是唯一的症状，多为日间和直立位，干咳或咳少量白黏痰。•慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。•24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75％。•排除CVA、EB、PNDs等疾病•抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失诊断标准•患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等•患者伴有GER症状，如：反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等•排除其他原因•试验性治疗有效临床诊断治疗1.调整生活方式，减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。2.制酸药:常用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）促胃动力药：如多潘立酮等。疗程：内科治疗3月以上，2－4周显效3.内科无效者，可考虑抗反流手术治疗•定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，此类咳嗽定义为AC。•临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发，常伴咽喉痒。通气功能正常，痰嗜酸细胞比例不高。变应性咳嗽（AC）诊断标准1.慢性咳嗽2.通气功能正常，气道反应性阴性3.过敏物质接触史变应原皮试（SPT）阳性血清IgE和特异性IgE增高咳嗽敏感性增高4.排除CVA/EB/PNDS5.抗组胺药物和糖皮质激素治疗有效其他感冒后咳嗽-----巨噬细胞,NK细胞,嗜中性粒细胞—T细胞活化—IL-5,IFN,IgE-嗜碱性粒细胞,肥大细胞,嗜酸性粒细胞—白三烯(AnnAllergyAsthmaImmunol2004;93:232)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽—发生率10－30％，占慢性咳嗽病因的1－3％。停药后4周减轻。心理性咳嗽：严重心里问题或有意引起。儿童多见。呼吸科疾患•支气管内膜结核•慢性支气管炎•支气管扩张•其他慢性咳嗽的诊断程序询问病史体格检查是否服用ACEI停用ACEIX线胸片明显病变无明显病变通气功能＋激发试验，诱导痰检查可疑诊断CVAPNDSEB其他针对性治疗无效有效选择性检查明确诊断鼻窦片鼻咽镜食管pH值纤支镜CTSPTIgEPNDsGERCAC其他针对性治疗无效有效•常用镇咳药中枢性镇咳药：依赖性镇咳药:可待因福尔可定：作用与可待因相似，成瘾性较弱。5－10mg，tid非依赖性镇咳药：右美沙芬喷托维林右啡烷外周性镇咳药苯丙哌林—非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2－4倍。20－40mg，tid莫吉司坦：非麻醉性镇咳药，100mg，tid那可丁：为阿片所含的异琳类生物碱，作用与可待因相似，15－30mg，tid谢谢！