创伤致死三联征

创伤致死三联征创伤救治黄金小时的概念•旧的黄金小时：目的在于尽量缩短从手术——手术刀碰皮的时间。•新的黄金小时：强调从伤员进入手术室——进入“致死三联征”状态的积极处置。“三联征”是创伤伤员手术后早期主要死亡原因•实际上，“三联征”是严重创伤伤员生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现出酸中毒，低体温和凝血功能障碍。有的学者将其定义为：创伤后凝血病•也有学者认为：•“三联征”是多因素的综合征，不应该分开来看，应该同时处理。•其实进行性低体温及酸中毒是严重顽固性凝血功能障碍的先导。•三者之间互相影响，形成了所谓的“恶性循环”。•“三联征”不仅仅由损伤的严重程度决定，更重要的是“低灌注”。•如果对“三联征”不进行有效的干预，则伤员死亡率将大幅提高。如何进行干预？•目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康复机会。•中心内容：纠正低容→维持正常的CO，氧释放利用→纠正低体温，凝血病及代酸。•具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正凝血功能障碍→代酸则自然改善。严重创伤后酸中毒•创伤失血、休克→组织细胞缺氧（有氧代谢→乏氧代谢）→乳酸升高→乳酸性（代谢性）酸中毒（与氧债、低灌注程度、休克程度有关）。•实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺氧的因素都与其相关，其中包括医源性因素。例如：头外伤、胸肺损伤、过度扩容→血液稀释、旧有疾病等。•复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关。有报告称严重创伤患者生存率与体内乳酸廓清有关：•24h内廓清患者——100%生存•48h内廓清患者——14%生存PH﹤7.2之前很难被认清！•酸中毒对心血管功能的影响•心脏收缩力↓→心输出量↓•血管扩张→低血压•肝肾血流↓•心动过缓•其他心律失常↑尽管有不少学说，但机理不十分确定！酸中毒对凝血功能的影响•PH﹤7.2——凝血功能↓•随着PH下降——血小板功能↓•各种凝血因子活性被抑制严重创伤后低体温•体温控制是通过体内产热、中枢神经调节和通过传导、对流、蒸发及散热造成的热丢失的平衡来实现的。•66%严重创伤伤员到达医院时有低体温•体温自34→32℃，伤员死亡率40→100%创伤后低体温是双刃剑低体温：•代谢、氧耗↓→对脑损伤、心脏停搏及肾缺血等有益，如果为中度低体温→缺血性休克伤员存活率↑•多种体温依赖的酶活性↓导致低体温的因素•受伤现场丢失（暴露、失血、处置过长等）•复苏操作丢失（过程，凉液输注等）•年龄因素（过小、过老）•酒精含量（过度挥发）•急诊室暴露（查体、早期处置）•手术室丢失（消毒、麻醉、暴露及体腔开放等）•升温机能损伤（调节障碍）•输液量创伤伤员体温下降的特点•中心体温第一小时陡降•早期头部血管不收缩，其T丢失＞50%•全麻后可以持续陡降•术中肠管暴露，其T丢失≥250%低体温的标准•轻度：34~36℃•中度：32~33.9℃•重度：＜28℃低体温的影响•如果T＜35•心律失常•心输出量↓•全身血管阻力↑•血氧解离曲线左移组织供氧↓•低体温性利尿•代谢性酸中毒↑•凝血功能障碍•输血、输液、加压药、正性肌力药需求↑•脏器功能↓•死亡率↑•ICU滞留时间↑低体温对凝血功能的影响•低体温对于凝血功能的影响最为显著，常可以导致凝血功能障碍性出血。虽然有学者试图阐述，但其详细机制仍然不是十分确定。低体温性凝血功能障碍•T下降＜34℃→•血小板凝集抑制•凝血级联酶促反应延长（内、外源性凝血因子功能↓）•纤维蛋白溶解↑•出血增加啦！低体温对酸中毒的影响有大量报道称：•低体温可以使血乳酸↑→加重“三联征”•其机理可能是体温下降后体内各种改变均可以导致组织细胞供氧减少，故乏氧代谢产生更多的乳酸→使已有的酸中毒加重。严重创伤后凝血功能障碍•创伤后出血可以分为：机械性出血（外科出血）非机械性出血（凝血功能障碍性出血）•体温下降和大量输液可以分别及共同造成凝血功能障碍•凝血功能障碍是手术室，ICU内严重创伤伤员死亡的主要原因（50%）•凝血功能障碍和损失程度无关，与T↓密切相关严重创伤后凝血功能障碍原因的新、旧理论•旧：凝血因子丢失、消耗、稀释、低体温、酸中毒•新：除上述以外，还包括：1.创伤→组织损伤→凝血，纤溶系统激活2.休克、内皮细胞损伤→低灌注→释放调节蛋白与凝血酶结合使其功能↓，激活C蛋白，抑制V、VII因子功能→机体抗凝活性↑3.炎症反应→激活抗凝系统严重创伤后凝血功能障碍的测定常用指标：•PT、APTT延长，PLT、Fbg下降（仅为体外环境下的凝血功能）严重创伤后凝血功能障碍的早期预警•长时转运•输血15u•PH7.1~7.2•低血压70分钟，SBp70mmHg•体温34~35℃•BE≤-15严重创伤后凝血功能障碍的防治策略•防治原发伤：减少出血→减少休克、酸中毒、血液稀释•恰当复苏（DCR)：1及时纠正休克2允许性低血压（脑外伤除外）3及时识别低体温4及时纠正酸中毒5早期纠正凝血病严重创伤后凝血功能障碍的防治策略•防治低体温•早期补充血浆、血小板、红细胞（1:1:1）•早期恰当用止血药：凝血因子VII,在10u的少白红输注后仍出血可以给10ug/kg•DIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制剂•注意警惕转入高凝→形成血栓、肺栓塞等纠正低体温策略外周、外部保温1提高室温2关闭门窗→减少气流流动3减少暴露4铝膜保温5加热毯保温（作用有限30%）6覆盖头部（早期热丢失＞50%）7术中覆盖肠管（热丢失可以≥250%）损伤控制外科技术•DOS或DCO是近20年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则，包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤——进一步复苏——计划分期手术处理非致命性创伤处理模式。损伤控制外科技术•DCO的目的是救命、保全伤肢；控制污染；避免生理潜能进行性耗竭至极限；为计划确定性手术赢得时机。在严重低体温的伤员，应该迅速止血、尽快关腹，并将伤员立即送返ICU进行复温治疗。此过程中强调ER,OR,ICU所有医护人员之间的沟通联络，确保保温、加温及时有效，不间断。DamageControlResuscitation与DamageControlSurgery•DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置，强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。纠正酸中毒策略•补液、输血等→保证血球压积22%→心脏射血↑→携氧↑→组织氧供↑——乳酸产生↓•积极防治低体温•碳酸氢钠作用不确定，但其副作用倒是经多位学者阐明•PH7.1，可以在补液的同时，加用正性肌力及血管加压药•呼吸机支持呼吸，提高血氧含量谢谢