心内科危急重症培训ppt课件

心内科危急重症培训一、心源性休克的护理、应急预案及护理流程二、肺栓塞的护理、应急预案及护理流程三、急性左心衰竭的护理、应急预案及护理流程四、致命性心律失常的护理、应急预案及护理流程五、高血压危象的护理、应急预案及护理流程六、急性心肌梗死的护理、应急预案及护理流程七、肺源性心脏病的护理、应急预案及护理流程（一）心源性休克的护理1、护理常规【临床表现】1.休克早期：患者表现为过度兴奋、烦躁不安、意识清楚、面色及皮肤苍白湿冷、口唇甲床轻度紫绀、脉搏快而有力、血压正常或偏高、舒张压稍升高、脉压减小。2.休克中期：患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压降至10.63kPa（80mmHg）以下，脉压＜2.66kPa（20mmHg）,浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至20ml/h以下。3.休克晚期：器官功能衰竭期，患者呼吸急促、极度紫绀，意识障碍甚至昏迷，收缩压＜7.89kPa(60mmHg)，甚至测不出，无尿。患者皮肤黏膜出现大片瘀斑，上消化道出血，肾脏出血（血尿），多器官功能障碍。一、心源性休克的护理、应急预案及护理流程【病情观察】1.收缩压90mmHg,或原有高血压者，其收缩压下降幅度超过300mmHg。2.患者神志淡漠、反应迟钝、烦躁不安、甚至昏迷、口渴、皮肤苍白、湿冷、肢端冰冷、青紫、口唇发绀、尿少或无尿（≦30ml/h)、呼吸急促、心动过速、脉搏细弱或触不到、血压低甚至测不到，也可同时合并急性肺水肿表现。【专科护理】1.保持上呼吸道通畅，当意识不清时，因舌根容易下坠，去掉枕头，使前颈部伸展。2.采用开放面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，一般4-6L/h，待血氧饱和度明显改善可降至2-4L/h，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍，直到病情明显好转为止。保持呼吸道通畅，当呼吸衰竭发生时，应立即气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。3.严密观察尿量，必要时留置导尿，准确记录出入量，注意电解质情况，做好记录。4.用药护理（1）遵医嘱使用升压药及血管扩张药，以提高血压及改变循环状况。对使用大剂量升压药的患者，在更换升压药时应尽量使用泵对泵，即提前配置好同剂量的升压药并与患者的静脉连接，打开泵，确认药液输入后再关闭输完的同种的升压药，避免由于升压药中断造成血流动力学改变。（2）大面积心肌梗死的患者应用了吗啡、哌替啶等药物后，应注意观察患者的血压变化；并将患者取侧卧位，避免呕吐时窒息。4.注意加强营养，供给足够的热量，给予高维生素、高蛋白质、低脂肪为主的流质或半流质饮食，鼓励进食，如不能进食者可给予鼻饲或静脉高营养。5.注意保暖，但不要在患者体表加温，以免引起皮肤血管扩张，破坏人体的调节作用，对纠正休克不利，最好不用冰袋，以加以盖棉被为佳。6.做好口腔及皮肤护理，预防压疮及肺部并发症的发生。【健康教育】1.饮食护理：进食低盐、低脂、清淡、易消化饮食。2.积极治疗原发病。3.注意休息，避免过度劳累。4.保持心情愉悦，避免情绪激动。二、护理流程立即通知医生休克卧位，吸氧遵医嘱给予补液扩容治疗严密监测患者生命体征备好急救物品及药品积极抗休克治疗患者发生心源性休克注意保暖做好心理护理及护理记录【应急预案】1.患者发生心源性休克常出现患者神志淡漠、反应迟钝、烦躁不安、甚至昏迷、口渴、皮肤苍白、湿冷、肢端冰冷、青紫、口唇发绀、尿少或无尿（≦30ml/h)、呼吸急促、心动过速、脉搏细弱或触不到、血压低甚至测不到，也可同时合并急性肺水肿表现。2.立即通知医生，取休克卧位，给予氧气吸入。3.迅速建立静脉通路，尽可能行深静脉穿刺术同时输入升压药及血管扩张药。4.密切观察病情变化，患者意识，皮肤黏膜的颜色、温度，尿量等。5.遵医嘱给予吗啡、利尿药、升压药及血管扩张药、强心药等6.准备好各种抢救物品及药品。7.注意为患者保暖，适当增加衣被。8.做好患者的心理护理，及时完成护理记录。1、护理常规【临床表现】1.原因不明的呼吸困难，尤在活动后明显，呼吸频率＞20次/分。2.胸痛。3.晕厥，可为肺栓塞的唯一或首发症状，表现为突然发作的一过性意识丧失。4.烦躁不安、惊恐甚至濒死感。5.咯血。当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”。6.咳嗽，早期为干咳或伴有少量白痰。二、肺栓塞的护理、应急预案及护理流程【病情观察】1.由于肺栓塞患者病情变化快，应注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度、心电图及血气的变化，一旦出现病情变化随时处理。2.观察患者双下肢的变化，如有无酸胀、乏力、肿胀、双下肢不对称等，报告医生。3.做好治疗过程中出凝血系统的监测。【专科护理】对有低氧血症的患者，可经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重呼吸衰竭时可采用经鼻（面）罩无创机械通气或经气管插管机械通气治疗。【一般护理】1.肺栓塞活动期应绝对卧床休息，一般卧床时间应在充分抗凝的前提下卧床2～3周。2.按时测体温、脉搏、血压，密切观察患者吸氧效果，观察患者缺氧纠正程度，进行血氧饱和度的监测。3.保持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰液粘稠可增加超声雾化吸入，解除呼吸困难。4.抗凝治疗的护理注意观察牙龈、皮肤粘膜、大小便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状。5.饮食护理宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食品，少食用油腻、高胆固醇的食物，禁食辛辣食物，保持平衡膳食和良好的饮食习惯。6.保持大便通畅，以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落，必要时给予缓泻剂。【健康教育】预防肺栓塞的方法包括药物方法和物理方法。药物方法包括低分子肝素、华法林等，需要在医生的指导下进行。物理方法是护士在预防肺栓塞中能做到的。如经常做腿部及全身运动，避免吸烟，多饮水，使用分级弹力袜等。二、护理流程发生肺栓塞（患者表现为呼吸困难、气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽等）给予缓解肺血管及冠状动脉反射性递增痉挛的药物患者取适宜体位，保持安静吸氧，流量4-6L/min，保持气道通畅、必要时建立人工气道做好心理护理开放静脉通路、给予药物治疗采取各种措施，积极抗休克治疗，防止心衰发生遵医嘱给予溶栓抗凝治疗、监测凝血功能必要时可行手术治疗【应急预案】1.患者取适宜卧位，保持安静，报告医生。2.立即给予吸氧，调节氧流量至4-6L/min，保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，应用呼吸机辅助呼吸。3.做好心理护，减轻患者的焦虑与恐惧，采取措施缓解患者疼痛。4.开放静脉通路，遵医嘱药物治疗。5.遵医嘱给予溶栓抗凝治疗，并定时监测患者的凝血功能等。6.积极抗休克治疗，防止心衰发生。7.必要时可行手术治疗。1、护理常规【临床表现】急性左心衰竭病情发展常极为迅速。表现为病人突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30～40次/分，强迫端坐位，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷，有窒息感，极度恐惧、烦躁不安。早期血压可一度升高，随后下降。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律。三、急性左心衰竭的护理、应急预案及护理流程【病情观察】1.突发严重呼吸困难（以吸气性呼吸困难为主），端坐呼吸，烦躁不安，伴有恐惧、窒息感。2.患者面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，咳嗽，或伴有哮鸣音，咳出大量粉红色泡沫痰。【专科护理】1.保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，如低氧血症时短暂给高浓度氧吸入，急性左心衰揭发作时予30%~50%酒精湿化氧吸入。烦躁不安时，遵医嘱给镇静剂。2.急性心衰发作时患者有濒死恐惧感，要关心安慰患者，给予适当的心理支持，使其有安全感。【一般护理】1.按循环系统疾病一般护理常规护理。2.适当限制钠和水的摄入；宜少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。3.避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等诱发因素，做好卫生宣教。4.注意口腔及皮肤的清洁，伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生压疮。5.衣服应宽松，盖被不宜太厚重，以减少憋闷感。呼吸困难者取半卧位。【健康教育】1．积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如感染、过度劳累等。2．进食低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，保持排便通畅，戒烟酒。3．呼吸系统感染是心力衰竭恶化的重要诱因，注意保暖，避免呼吸道感染。4．预防跌倒，患者变换体位时动作要慢，幅度要小，必要时需要家属扶持。5．保证充足的睡眠，必要时应用适量的镇静药和安眠药。6.保持生活规律，注意劳逸结合，从事轻体力工作，避免重体力劳动以免诱发心衰。7．育龄妇女注意避孕，因为怀孕可增加心脏负担，诱发和加重心衰。8、强调严格遵医嘱用药，不随意增减或撤换药物。服洋地黄者应会识别其中毒反应并及时就诊；用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位性低血压。9、教育家属给予病人积极的支持，帮助病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。10、嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。二、护理流程当患者出现急性肺水肿时通知医生镇静高流量酒精湿化吸氧减少静脉回流利尿应用血管扩张剂和强心药观察生命体征做好护理记录【应急预案】1.评估：当患者出现急性肺水肿(严重的呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、有窒息感、大汗淋漓)，立即通知医生。2.遵医嘱注射吗啡5～10mg或哌替啶50～100mg，使患者安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。3.高流量给氧6～8L/min，可用30%～50%的酒精湿化吸氧。4.减少静脉回流：患者取半卧位或两下肢下垂坐位，必要时可扎止血带于四肢，轮流结扎，每5～10分钟换一侧肢体。5.遵医嘱应用利尿剂，以减少血容量，减轻心脏负荷。6.遵医嘱应用血管扩张剂和洋地黄类药物。7.严密观察患者生命体征变化，做好护理记录。1、护理常规【临床表现】1.窦性停搏：窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动。常见于窦房结功能低下，洋地黄等药物中毒及高钾血症等。轻者可无症状或仅感心悸，如停搏时间过长，可致眩晕、昏厥甚至猝死。心电图示很长一段时间无P波，其后可现异位节律点的逸搏。四、致命性心律失常的护理、应急预案及护理流程2.病窦综合征：系窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍。常见病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等。临床上以脑供血不足症状为主，轻者主诉头晕和眼花等，重者可出现昏厥和抽搐，即阿一斯综合征发作。心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，也可与快速房性心律失常交替出现，称快慢综合征。3.室上性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏；心率140～220次/分；不易辨认P波，节律绝对均齐；QRS波形态一般为室上型。4.室性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏；心率140～220次/分；QRS波时限0.12秒；若发现P波，其与QRS波群无关，T波与QRS波主波方向相反；可见心房本获或室性融合波。5.室扑和室颤多见于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重低钾血症及洋地黄中毒等。房扑或房颤可引起心悸、胸闷等，如果发作时心室率过快或原心脏病严重者，可导致心绞痛、急性左心衰竭或休克。另外，心房栓子脱落可致体循环栓塞，以脑栓塞常见。房扑或房颤发作时，体检心律绝对不齐，心音强弱不一、脉搏短绌。心室扑动与颤动是心源性猝死的原因之一，患者突然意识丧失、抽搐，检体脉搏消失，血压下降为零，心音消失，继而呼吸停止。【专科护理】1.阿-斯综合征抢救配合(1)叩击心前区和进行胸外心脏挤压，通知医生，并备齐各种抢救药物及用品。(2)静脉推注异丙肾上腺素或阿托品。(3)心室颤动时积极配合医生作电击除颤，或安装人工心脏起搏器。2.心脏骤停抢救配合(1)同阿-斯综合征抢救配合。(2)保证给氧，保持呼吸道通畅，必要时配合医生行气管插管及应用辅助呼吸器，并做好护理。(3)建立静脉通道，准确、迅速、及时地遵医嘱给药。(4)脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。(5)注意保暖，防止并发症。(6)监测记录24小时