哮喘的诊断和分级

哮喘的诊断和分级河北省人民医院韩晓雯内容疾病基础诊断及鉴别诊断分期及分级MasoliM,etal.Allergy2004.哮喘的流行病学－发病率MasoliM,etal.Allergy2004.哮喘的流行病学—死亡率36.7哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而失去就业机会的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268目前，全球范围的哮喘控制现状不容乐观40.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT19分患者比例（%）美国（AIA）西欧（AIRE）亚太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010PresentedfromERS07,ATS07,ATS08哮喘的定义是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素哮喘发病机制GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.慢性炎症气道重塑急性炎症发作时间哮喘炎症发展过程急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多哮喘的病理生理改变气流受限的形式气道壁重塑纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.气道重塑炎症呼气容积吸气气流呼气容积吸气气流其他因素症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔炎症是哮喘发病的核心因素小结慢性气道炎症性疾病涉及多种细胞和细胞组分各种细胞和生物活性物质网络的相互作用慢性炎症可导致气道结构的变化－气道重塑上皮下纤维化气道平滑肌增生和肥大新生血管的形成哮喘的诊断及鉴别诊断诊断标准鉴别诊断哮喘的临床诊断通常基于以下症状–阵发性的气急–喘息–胸闷–咳嗽GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.哮喘的诊断家族史及症状特征体格检查过敏状况检查:发现过敏原肺功能检查FEV1PEF变异率支气管激发和舒张试验支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3如何选择肺功能检查项目支气管激发试验－FEV1≥70％预计值支气管舒张试验－通气功能下降PEF日内变异率－通气功能正常/不正常均可支气管舒张试验支气管舒张试验是通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性，临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效。•方法要求受试者试验前12h内停用短效β2激动剂，对茶碱缓释片应停用24h，阿托品应停用8h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入β2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15－20min重复测定FEV1，计算吸药后FEV1改善率。•结果阴性不足以否定哮喘的诊断FEV1改善率＝x100％用药后FEV1-用药前FEV1用药前FEV1结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3支气管激发试验受试者应具备的条件•疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听不到哮鸣音。•试验前FEV1≥70%预计值。•停用茶碱类、β2-激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素12小时，停止口服糖皮质激素48小时，停用抗组织胺药物48小时。•进行激发试验前须经医生检查，心和(或)肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验。支气管激发试验FEV1下降率＝x100％基础FEV1－吸入药物后FEV1基础FEV1•结果评价PC20是使FEV1下降≥20％时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量。PC207.8μmol(组织胺)PC2012.8μmol(乙酰甲胆碱)提示气道反应性增高PEF变异率•PEF昼夜波动率主要用于观察病情变化•许多哮喘患者在夜间～清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。•测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周后，计算每日PEF昼夜波动率。•计算方法：•在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势，提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险•阳性：PEF日内（或2周）变异率≥20％（最大值＋最小值）/2最大值-最小值×100%支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项–支气管激发试验或运动试验阳性；–支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；–最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3哮喘的诊断及鉴别诊断诊断标准鉴别诊断哮喘的鉴别诊断心脏病变上气道阻塞病变CSS变应性肉芽肿性血管炎ABPA变应性支气管肺曲霉病支气管炎支气管扩张COPD哮喘相关检查肺通气功能测定支气管舒张试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定相关诊断试验的临床意义肺通气功能测定：有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一气道反应性和PEF日内变异率：对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分NO(FeNO)：评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案变应原皮试或血清特异性IgE测定：可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者哮喘的分期及分级分期急性发作期(acuteexacerbation)慢性持续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3哮喘急性发作期:是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致哮喘的分期—急性发作期支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3慢性持续期:是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）哮喘的分期—慢性持续期支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3哮喘的分期—临床缓解期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上判断标准临床缓解＝临床表现（症状＋体征）＋呼吸生理学指标（肺功能）支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3确立缓解期概念的意义树立医患战胜疾病的信心在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解”和“临床缓解”的概念哮喘的分期及分级分级病情严重程度的分级控制水平的分级急性发作时严重程度的分级支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3病情严重程度的分级分级临床特点间歇状态（第1级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状每月2次，但每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV160%预计值或PEF60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率30%GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.次†出现部分控制的3项或3项以上特征80%预计值或个人最佳值（如已知）正常肺功能‡(PEForFEV1)≥1次/年*无急性加重＞2次/周无(≤2次/周)需缓解药物治疗任何无夜间症状/夜间觉醒任何无活动或运动受限＞2次/周无(≤2次/周)日间症状未控制（任意一周内）部分控制(任意一周内满足一项或两项标准)控制(符合所有以下标准)特征任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.临床控制无（或≤2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重复合指标GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.分级强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级–认为这种分级方法更容易被临床医师掌握–有助于取得更好的哮喘控制病情严重程度的分级–主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断–在临床研究中更有其应用价值