桡骨远端骨折讲座

桡骨远端骨折解剖复习定义桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。该部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。发病率高，约占全身骨折的17%。掌倾角10~15°尺偏角21~25°桡骨高度10-13cm桡骨远端关节面分为两个小关节面，通过纵向失状嵴与舟骨和月骨相关节。桡骨远端的尺侧面有一个独立的关节面：乙状切迹，可容纳尺骨。当前臂旋转时，此处桡骨和腕骨围绕尺骨旋转。三角纤维软骨位于从桡骨远端边缘到尺骨茎突基底，稳定下桡尺关节和支撑尺侧腕骨。三柱理论Rikkli等把腕部结构用三个不同的柱来解释，每个都承受不同的力，必须看作独立单元。尺桡骨远端测量参数Fernandez在1993年提出基于力学特点的分类系统，这有利于发现潜在的韧带损伤，因此有助于提出治疗方法。弯曲：在伸展应力下干骺端骨折（Colles骨折，Smith骨折）剪切：关节面骨折（Barton骨折，桡骨茎突骨折）压缩：关节面骨折合并软骨下和干骺端骨崁插（die-punch骨折）撕脱：韧带附着处骨折（尺、桡骨茎突骨折）关节面错位Knirk等回顾评价了43位年轻成人，平均随访6.7年，发现任何程度的关节错位都伴有放射学上明显的关节炎。假如存在2mm的错位，在X线片上退行性病变的发生率为100%。尸体研究采用压敏片证明当关节面台阶在1mm时接触应力即增大。Catellano等平均随访7.1年，观察26例手术治疗的关节内骨折后发现，尽管X线摄片显示有明显的关节病变，但在关节匹配程度与功能恢复间无明显关联。掌倾角临床研究提到常规11°~12°掌倾角的丢失会对功能有明显影响。功能丧失的原因可能是多方面的；然而，尸体研究数据提供了一些可能的解释，掌倾角的改变会同时影响桡腕和下尺桡关节的力学特性。Short等发现掌倾角丢失10°，会造成桡骨最大负荷区更集中，并向背侧转移，增加了下尺桡关节掌、背侧韧带张力，使负荷增加，导致前臂旋转。桡骨长度月骨关节面塌陷会导致桡腕关节不匹配，桡骨干骺端粉碎会造成桡尺关节不匹配。影响功能结果的最重要因素是：掌倾角变化后的桡骨长度。Mc-Queen发现桡骨短缩超过2mm的会有强度丧失的表现。Jenkins发现短缩超过4mm不仅出现强度丧失，还会伴有疼痛。尺偏角研究表明腕部向尺侧移位表示尺偏角有丢失，因此导致三角纤维软骨复合体(TFCC)和尺骨的负荷增加。其影响没有其他畸形严重，但临床研究显示尺偏角变小与握力下降有关。以上所提到的这些畸形改变通常不是单独发生。典型的畸形是三维畸形，通过二维内容显示。所以这些畸形对结果的影响，要综合把握与分析。不容易把某个的影响效果与其他鉴别开。腕骨排列紊乱最近，影像学发现的韧带损伤所造成的影响正在逐渐显现，越来越多的研究证实，骨折可伴有明显的韧带损伤。韧带的损伤需要与骨性损伤综合考虑。骨折的稳定性Cooney等认为骨折有明显移位和背侧粉碎，背侧成角大于20°，关节内受累广泛，复位后有很大可能会再移位。骨折的稳定性LaFontaine等提出五个不稳定因素一、最初背侧成角大于20°二、背侧干骺端粉碎三、累及桡腕关节内四、合并有尺骨骨折五、病人的年龄大于60岁治疗非手术治疗：闭合复位和石膏固定是主要方法。石膏固定的指征：稳定骨折。手术治疗适应症：粉碎型关节内移位骨折开放性骨折伴随腕骨骨折伴随神经血管损伤/肌腱损伤非手术治疗失败等不稳定性骨折手术方法：经皮穿针，外固定架，切开复位内固定，植骨等各有优缺点及适应症。