2016年第一季度护理不良事件汇总分析

2016年第一季度护理不良事件汇总分析报告护理部一、2016年第一季度不良事件汇总分析二、与2015年同期不良事件发生例数对比分析三、第一季度压疮（院内、院外）发生例数汇总分析四、与2015年同期压疮发生例数对比分析一、2016年第一季度年不良事件汇总分析药物(静脉除外)输液输血治疗/手术操作标本病人坠落跌倒压疮管路滑脱仪器和设施知情同意病人财产病人出走病人行为鼻饲其它合计百分比1月1004100000000000660%2月1001000000000000220%3月0000011000000000220%合计200511100000000210100%类别例数月份2016年第一季度护理不良事件汇总2015年度护理不良事件柏拉图第一季度护理不良事件例数统计不良事件类型例数百分比累计百分比治疗/手术操作550.0%50.0%药物(静脉除外)220.0%70.0%标本110.0%80.0%跌倒110.0%90.0%病人坠落110.0%100.0%合计10100.0%2015年度护理不良事件柏拉图第一季度不良事件柏拉图第一季度不良事件汇总0123456治疗/手术操作药物(静脉除外)标本跌倒病人坠落不良事件类型例数0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%例数累计百分比2015年度护理不良事件柏拉图第一季度护理不良事件（药物2例）1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断收住，医生开具口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错药，责任护士未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服错药，疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。2、患者娜**，以“胆囊炎、失眠”为诊断入院，患者自述头痛，医嘱开具苯磺酸氨氯地平片1盒，口服每天一次，每次一片（5mg），办公班护士未打印发药单，直接将用法写在药盒上，交给实习生发药，实习生告知患者每日一次服用11片，患者服药两分钟后医生查房发现，给予口服催吐多次，吐出胃内容物，患者病情稳定。2015年度护理不良事件柏拉图原因分析及整改措施（一）原因分析：1、护士执行医嘱未严格遵守三查七对制度；2、护士缺乏责任心，未认真履行工作职责；3、缺乏安全意识，带教不严格；4、节假日工作松懈。(排版、医嘱查对本、责任护士、责任分工、外勤拿药、办公班核对)整改措施：(口服药单、看服道口)1、护士长立即组织全科护士就此事件讨论、分析；2、所有护士严格按照岗位职责工作，不可懈怠。3、科室选定经验丰富的高年资护士严格带教；4、护士长加强科室的管理，尤其是重点时段的工作质量。2015年度护理不良事件柏拉图原因分析及整改措施（二）原因分析：1、护士简化工作流程、责任分工不明确；2、责任护士未认真履行职责，未做到对病人的全程护理；3、带教不严格。整改措施：1、要求护士执行医嘱时严格遵照工作流程进行；2、责任护士严格按照岗位职责认真分管自己管辖的患者的治疗和护理工作；3、带教老师严格带教，不得让实习护生单独操作；4、护士长加强质控，尤其是重点环节的工作质量。2015年度护理不良事件柏拉图第一季度护理不良事件:输液（中心静脉、外周静脉、动脉）患者邓**，诊断为“脑梗死”，主治医生2月17日17:55下达医嘱呋塞米20mg静脉注射，2月18日查对医嘱时发现责任护士未执行医嘱，遂通知医生，取消医嘱，严密观察病情变化。(其它)1、手术室护士术前准备时发现妇产科包内有两把无齿卵圆钳，随即通知供应室。2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆钳，随即通知供应室。3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即通知供应室。4、手术室护士术前准备发现大器械包内有有齿卵圆钳两把，随后通知供应室。2015年度护理不良事件柏拉图原因分析及整改措施（一）原因分析：1、护士责任心不强，打包时未按照要求认真核对器械种类及数量。2、各班次未认真落实专科查对制度；3、供应室专科知识欠缺。整改措施：1、科室认真培训，护士长加强督导；2、认真落实双人核查打包；3、认真学习器械交接班制度。2015年度护理不良事件柏拉图原因分析及整改措施（二）原因分析：1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）；2、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）；3、过程、环节监管不到位（办公班、书写记录）。整改措施：1、以此事件为警示案例在全科展开学习；2、要求护士认真执行各项医嘱，制度、流程落实到位；3、提高护士的责任心，认真落实每天的医嘱查对工作；4、护士长加强各环节的质控。2015年度护理不良事件柏拉图第一季度护理不良事件（标本1例）1、患者占**、男、29岁，以“肺结核”收住，次晨护士为患者采血后，将生化管内血液摇晃过度，导致溶血，凝血四项采血管内血液与抗凝剂未充分混匀，导致血液凝固，护士为患者再次抽血，增加了患者的痛苦，延误了检查结果。2015年度护理不良事件柏拉图原因分析及整改措施（一）原因分析：1、低年资护士对采集血标本的知识缺乏，注意事项未掌握；2、科室培训不到位，护士技术不熟练。（采血管）整改措施：1、加强低年资护士的培训，规范抽血流程；2、护士长加强监管，不定期考核。2015年度护理不良事件柏拉图第一季度护理不良事件（病人坠落1例）1、患者冯**、女、85岁，2016年3月20日12:00以“气短原因待查”入院，患者MFS分值为70分，护士使用防护栏，给予警示标牌，防跌倒告知书，并逐条宣教，患者家属知晓并签字，3月21日9:05家属离开病床送标本至标本放置处，患者不慎坠床，导致眉骨处6×6cm血肿，CT检查未见其它损害。2015年度护理不良事件柏拉图原因分析及整改措施（一）原因分析：1、床档安装不正确；2、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；整改措施：1、立即通知后勤人员更改床档位置；2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作；3、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。2015年度护理不良事件柏拉图第一季度护理不良事件（跌倒1例）1、患者阿**,2016年3月18日18:00以“高血压病”为诊断入院，3月27日12:00如厕时不慎摔倒，立即通知主管医生、护士长，进行相关检查，发现患者右侧股骨头骨折。2015年度护理不良事件柏拉图原因分析及整改措施（一）原因分析：1、护士未根据患者病情做出正确的评估；2、护士对防跌倒告知不到位；3、病区卫生间无防跌倒设施。整改措施：1、组织科室人员学习跌倒/坠床评分表的评估方法，认真完成患者的入院评估，2、做好患者及家属的宣教工作，增强安全意识，24小时陪护。3、通知后勤人员在卫生间安装扶手，防止病人如厕时跌倒；2015年度护理不良事件柏拉图1月,62月,23月,21月2月3月不良事件发生月份分布白班,6连班（中午班）,1夜班,2白班夜班连班（中午班）不良事件发生时间段分布2015年度护理不良事件柏拉图不良事件发生科室分布2015年度护理不良事件柏拉图二、与上年度同期不良事件发生例数对比分析2015年度护理不良事件柏拉图0123456789102015年第一季度2016年第一季度与上年度同期不良事件发生例数对比分析原因分析：1、科室对不良事件上报意识增强。2、护理部提倡无惩罚上报机制成效显著。350%2015年度护理不良事件柏拉图三、2016年第一季度压疮（院内、院外）发生例数汇总分析2015年度护理不良事件柏拉图1、本季度无院内难免压疮发生。2、院外发生压疮7例（1月份3例、2月份2例、3月份2例）2015年度护理不良事件柏拉图共性发生原因：1、无自主活动能力，长期卧床；2、家属缺乏相关的防护知识，家庭护理不周；3、营养不良。整改措施：1、建立床头卡，定时翻身；2、使用气垫床；3、保持皮肤清洁干燥；4、加强营养；5、严密观察皮肤情况，床头交接班。2015年度护理不良事件柏拉图四、与上年度同期压疮发生例数对比分析2015年度护理不良事件柏拉图970123456789102015年第一季度2016年第一季度院外携带压疮例数比较22.2%000123456789102015年第一季度2016年第一季度院内压疮发生例数比较2015年度护理不良事件柏拉图