2013第1季度质控报告

医教部第11期质控报告2013年第一季度目录（内部交流资料）主办单位广东省第二人民医院医教部主编黄位耀副主编张刚庆、毛莉颖编辑胡春兰联系电话[phone]质控报告年第季度20131__________________________医教部│质量管理科12013年第一季度临床科室质量目标完成情况一、新开科室医疗质量考核标准新开科室风湿免疫科的医疗质量考核标准同内分泌科。二、指标完成情况分析及改进建议我院考核的各临床科室的质量目标主要有平均住院日、病床使用率、急危重症抢救成功率等3项，各指标完成情况如下：1.平均住院日：一季度为11.04天，较上季度（11.19天）稍有缩短，并出现缩短的趋势。未达标的科室有：科室目标一季度神经外科≤19天22.11心血管外科≤13天16.47耳鼻喉科≤9天11.44急诊科≤5天7.342.床位使用率：全院平均为71.46%,是考核以来最低的一次。是按全院1300张床位进行分配、计算，达到卫生部B级标准：≤93%。因春节期间影响较大，收治病人减少、部分科室尚未搬迁，但已按新编制床位计算，导致部分床位使用率偏低，会议决定未搬迁科室暂不进行相应考核。个别内科科室床位使用率偏低，由医教部对各科室床位基数再进行征求意见，进行微调。3.危重患者抢救成功率：全院平均为83.8%，达到≥80%要求。未达标的科室有：科室目标第一季度神经内科≥80%76创伤外科≥85%75心胸外科≥85%50三、具体结果见附表。质控报告年第季度20131________________________________医教部︱质量管理科22013年第一季度质量目标完成情况科室目标科室目标科室目标科室平均住院日第1季度病床使用率第1季度抢救成功率第1季度全院≤12天11.0485-93%71.4685-93%71.46%消化内科≤10天7.4890-100%57.82≥70%100%心血管一科≤10天8.7790-100%57.64≥75%91.67%心血管二科≤10天8.2590-100%54.96≥75%93.33%血液科≤26天12.6790-100%107.49≥80%100%神经内科≤19天16.3490-100%83.99≥80%76%肾内科≤19天11.8890-100%60.94≥85%100%呼吸内科≤15天13.0485-100%99.2≥70%73.91%内分泌科≤15天11.57≥80%103.67≥80%--风湿免疫科≤15天4.89≥80%67.27≥80%--普外一科≤10天7.9690-100%62.86≥80%100%普外二科≤10天9.7690-100%63.99≥80%100%骨科≤15天12.9990-100%80.2≥80%100%创伤外科≤18天15.0790-100%68.35≥85%75%心胸外科≤13天11.1685-100%42.2≥85%50%神经外科≤19天22.1185-100%81.41≥85%100%器官移植科--15.56--32.38≥60%--泌尿外科≤9天8.1485-100%63.9≥85%--整形美容科≤12天6.75≥30%8.17≥80%--ICU≤16天11.9≥70%60.99≥60%67.86%心血管外科≤13天16.4785-100%27.41≥85%100%妇科≤7天5.6290-100%73.36≥85%100%产科≤6天5.3490-100%92.54≥85%100%儿科≤7天7.2990-100%96.48≥85%97.22%眼科≤6天1.83≥50%48≥85%--耳鼻喉科≤9天11.4490-100%69.65≥85%100%口腔科≤10天7.2--8≥80%--三内科≤15天16.1790-100%86.93≥85%100%肿瘤一科≤26天24.2190-100%94.26≥70%--肿瘤二科≤26天20.4590-100%70.64≥85%--急诊科≤5天7.3480－90%48.98≥80%--综合病区--13.89--58.97--100%（数据由统计室提供）质控报告年第季度20131__________________________医教部│质量管理科32013年第一季度环节病历检查情况一、检查情况2013年第一季度专家组共抽查病历643份，科室季度平均分最低分90.21分（心血管外科），最高分99.46分（妇科），全院季度平均分96.57分。不合格病历共40份（6.22%），其中75分病历数2份（0.31%），为心血管内一科伍灏堃1份，ICU宋云峰1份。75～89.9分病历数38份（5.91%）。二、好的方面大部分科室比较重视环节病历的书写质量。平均分95以上且无不合格病历的科室有：妇科、骨科、口腔科、产科、心血管内二科、器官移植科、泌尿外科、普外一科、肾内科、内分泌科、消化内科。三、存在问题存在问题主要有：1、环节病历书写及时性较差，上级医生未及时审签下级医生书写的病历；2、会诊意见及处理情况未记录在病程记录中（包括抗生素使用会诊情况），对危急值的处理未在病程中记录；3、首次病程记录完全复制现病史，未进行提炼总结；4、上级查房超过规定时限，查房内容简单，对病情及诊疗意见无分析，病情变化无上级医师查房记录；5、抢救记录无在场主治或以上医师签名；6、择期手术无术前小结或三级及以上手术无讨论。四、改进建议1、科室医生必须充分重视环节病历书写的及时性及质量，科主任负有管理责任；2、上级医师严格把关，指导修改下级医生书写的病历并及时审签；3、科室质控医生做好科室环节病历质控及自查工作；4、出现5份89.9～75分或2份75分病历的医生必须参加医教部组织的病历书写培训，经考核合格后方可继续书写病历。五、具体结果见附表。质控报告年第季度20131________________________________医教部︱质量管理科42013年第一季度环节病历检查结果科室1月2-3月第一季度平均分75分病历数75～89.9分病历数合计不合格病历数消化内科96.3996.1796.28000心血管内一科95.5096.2595.88134心血管内二科98.0797.4197.74000呼吸内科95.1594.1794.66055三内科97.6998.3398.01011血液科97.2598.9798.11011肿瘤一科96.6794.8595.76055肿瘤二科96.0194.6895.35022儿科95.7998.9297.35011肾内科96.9297.8897.40000神经内科96.6297.1996.91011内分泌科96.8198.8797.84000综合病区--94.0094.00022风湿免疫科--92.2292.22000普外一科97.0898.1897.63000普外二科96.1995.6195.90033骨科98.6897.8898.28000创伤外科95.7194.2895.00022心胸外科96.7495.9096.32022神经外科92.0395.8393.93044泌尿外科97.1297.6597.39000器官移植科97.3896.5596.96000妇科99.4699.1799.31000产科98.2198.0698.13000耳鼻喉科98.6795.7597.21011整形美容科100.00--100.00000眼科94.4495.0094.72000ICU96.1790.1793.17101口腔科98.33--98.33000急诊科95.28100.0097.64011心血管外科90.2195.1492.67044全院平均96.5796.3896.4523840质控报告年第季度20131__________________________医教部│质量管理科52013年第一季度终末病历检查情况一、检查情况专家组随机抽取2013年1-3月之间的终末病历，除口腔科3份，心血管外科11份外，其它科室每科15份，全院共计419份，其中内科系统210份，外科系统209份。按照2010年版《广东省病历书写与管理规范》及我院《病历书写补充规定及评分标准（修订）》的标准评定甲、乙、丙级病历。抽查全院406份病历中，最低分78分，最高分100分，全院平均分97.12分。甲级病历408份(97.37%)，乙级病历11份(2.63%)，其中肿瘤一科4份、ICU2份、呼吸内科2份、耳鼻喉科、心胸外科、心血管外科各1份；一票否决乙级病历8份（1.91%），无丙级病历。二、结果分析1.1病案首页全院病案首页书写合格率96.88%，主要的缺陷有：1项或多项未填写170份（40.57%），其中三项以上未填导致一票否决乙级病历的5份（1.19%），有病理诊断报告，病理诊断未填写4份（0.95%），缺三级医生签名3份（0.72%）等。1.2入院记录全院入院记录书写合格率98.89%，主要的缺陷有：遗漏诊断31份（7.4%），必要的辅助检查空缺18份（4.3%），发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清14份（3.34%），诊断不确切、依据不充分7份（1.72%），主诉描述有缺陷11份（2.63%），叙述混乱、颠倒、层次不清8份（1.91%）等。1.3病程记录全院病程记录书写合格率99.15%，主要的缺陷有：术后首次病程记录缺详细生命体征45份（10.74%），病程记录中无输血相关记录33份（7.88%），病程记录中未记录会诊意见及处理措施28份（6.68%），有阳性结果，无相应处理和记录16份（3.82%）等。1.4出院记录全院出院记录书写合格率95.61%，主要的缺陷有：出院（死亡）记录有缺陷质控报告年第季度20131________________________________医教部︱质量管理科678份（18.62%），缺上级医师签名2份（0.24%）。1.5辅助检查全院辅助检查合格率96.46%，主要的缺陷有：检验异常结果未标注50份（11.939%），缺应有的检查报告单,38份（9.07%）。1.6基本要求和医嘱单全院病历的基本要求及医嘱单书写合格率99.55%，主要的缺陷有：缺开医嘱时间或医师签名12份（2.86%），签名字迹潦草不能辨认5份（1.19%），传染病报卡无医嘱1份（0.24%），其他缺陷10份（2.39%）等。1.7知情同意书全院病历知情同意书书写合格率99.73%，主要的缺陷有：缺手术同意书有效签名1份（0.24%），缺输血同意书或有效签名1份（0.24%），各类同意书缺项5份（1.19%）。三、存在问题本季度终末病历存在问题较多的有：病程记录中无输血相关记录、未记录会诊意见及处理措施，首页缺项较多、有创操作首页未进行填写，知情同意书缺有效签名或缺输血（输白蛋白）知情同意书，术后首次病程记录缺详细生命体征，缺开医嘱时间或医生签名等。四、改进建议1、各级医生做好病历上交前的质控，尤其是上级医师严格把关，避免出现一票否决乙级病历或丙级病历；2、认真填写病案首页，不漏项缺项，尤其是有创操作首页必须进行填写。3、科室须组织学习卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》中的病历书写方面的考核条款；4、各级医生对照专家组检查结果，认真整改，避免再次出现类似问题；不合格病历书写医生须参加医教部组织的病历书写培训，经考核合格后方可继续书写病历。质控报告年第季度20131__________________________医教部│质量管理科72013年第一季度终末病历检查结果科室平均分病历数甲级乙级丙级甲级病案率ICU91.4015132086.67%儿科97.63151500100.00%呼吸内科94.8315132086.67%急诊科98.60151500100.00%内分泌科97.53151500100.00%三内科99.30151500100.00%神经内科99.07151500100.00%肾内科97.47151500100.00%消化内科97.90151500100.00%心血管内二科97