十大病例专题报告

十大病例专题报告报告人：李小艳病例目录：一、肝癌二、肾盂肾炎三、肾小球肾炎四、糖尿病五、类风湿性关节炎六、脑梗塞七、休克八、上消化道出血九、脑出血十、心率失常一、肝癌1、概述：原发性肝癌，简称肝癌，是指肝细胞和肝内胆管细胞所发生的肿瘤。本病是我国常见的恶性肿瘤之一，在消化道恶性肿瘤死亡率仅次于胃癌，食管癌，居第三位。可发生于任何年龄，以40～49岁为最多，男女比例为2～5：1。2、病因：原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。3、临床表现：（1）症状：早期肝癌常症状无特异性，中晚期肝癌的症状则较多，常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹性腹膜炎表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。（2）体征：早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。（3）并发症：常见的有肝性脑病、上消化道出血、肝癌破裂出血、继发感染等。4、检查：（1）肝癌血清标志物检测:①血清甲胎蛋白（AFP）测定:对诊断本病有相对的特异性。放射免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活动性肝病等，即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%的肝癌患者AFP为阴性。如同时检测AFP异质体，可使阳性率明显提高。②血液酶学及其他肿瘤标志物检查:肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。但缺乏特异性。（2）影像学检查:①超声检查:可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，其诊断符合率可达90%。②CT检查:具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。③MRI检查:诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。④选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查:对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。⑤肝穿刺行针吸细胞学检查:在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。5、诊断要点：根据肝癌史及肝区疼痛、消瘦等表现，应做APF测定及超声检查、CT等检查，必要时在超声或CT引导下，行肝穿刺活检，以便确定诊断。6、治疗要点：肝癌的治疗有赖于病变的范围、有无肝硬化以及肝功能失代偿的程度。及早发现小肝癌并及早手术治疗是提高肝癌生存率的关键。（1）手术治疗：手术切除仍是目前根治本病的最好方法，适合手术者应及早手术切除。开腹后不适于切除，可作肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗，效果优于全身治疗；也可作肝血流阻断术、或采用液氮冷冻或激光治疗肿瘤。在肿瘤不适于切除且无肝外转移的患者，也可考虑肝移植。（2）化学治疗：常用药物为顺铂、阿霉素、替加氟等。全身化疗效果较差且副作用较大，采用肝动脉插管局部化疗能明显提高疗效。肝动脉栓塞化疗是肝癌非手术治疗中的首选方法，有较好疗效。方法是经皮穿刺股动脉，X线透视引导下将导管插至肝动脉及其分支后，注射抗癌药及栓塞剂(常用明胶海绵碎片和碘化油)，使之发挥持久的抗癌作用。（3）放射治疗：本病对放疗效果不佳，目前趋向用放射治合并化疗。（4）其他治疗：中医治疗及免疫治疗(如用干扰素、白介素2、肿瘤坏死因子等)可起巩固和增强疗效的作用。另外，综合治疗即对中期肝癌采用肝动脉栓塞化疗，加上放疗，免疫治疗，使肿瘤缩小再进行手术切除。还有局部治疗，采用超声引导下进行，经皮肝穿刺将无水乙醇注射肿瘤中，使瘤细胞脱水、变性及凝固坏死达治疗目的，对较小肝癌有根治效果。尚有射频消融、微波凝固等方法。（5）并发症治：疗肝癌结节破裂时，应手术结扎肝动脉、紧急肝动脉栓塞等治疗，合并感染者应及时给予抗生素。7、护理要点（1）心理支持：本病早期不易发现，一旦发现已属晚期，患者心理上常承受不了沉重打击，会产生悲观、绝望。了解患者的心态及所处的情绪阶段，帮助患者迅速进人接受期，即接受已患肝癌这一一事实，并乐观地对待疾病。实践证明，情绪乐观者疗效显著好于情绪悲观者。同时向患者家属说明给子患者精神、物质支持极其重要。（2）饮食护理：提供高蛋白、高维生素饮食。恶心、呕吐患者饭前应给予口腔护理，以促进其食欲。进食少者可给予静脉补液，必要时静脉补充白蛋白等。（3）肝动脉栓塞化疗术后护理：包括:①禁食2~3天后从流食开始逐渐恢复饮食。由于术后肝缺血可影响蛋白质合成，应密切监测皿浆白蛋日，如低于25g/L应输注白蛋白。②在术后48小时内遵医嘱给予止痛药减轻腹痛。③鼓励患者深呼吸、排痰，预防肺部感染④若患者出现腹痛加剧、持续高热、肝性脑病先兆症状如精神错乱、行为异常时，应向医生报告。（4）疼痛的护理：肝癌晚期患者般疼痛较剧烈，护理人员除给予患者心理支持外，按医嘱给止痛药，并观察药物疗效，可鼓励患者采用其他非药物止痛方法进行止痛，如听音乐或回想以往一些美好的事物以转移注意力。（5）病情监测：密切关注抗肿瘤治疗的疗效及病情的进展，如肝区疼痛，肝脏的大小变化，黄疸，发热和腹水是否存在，有无肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂等并发症。8、健康教育（1）护理人员应对患者及其家属进行有关肝癌居家自我护理方法(饮食、止痛、心理平衡等)及并发症预防进行细致指导，随时自我监测病情，如有异常情况出现，应马上就诊。（2）积极宣传和普及肝癌的预防知识，如积极防治病毒性肝炎及肝硬化；注意饮食卫生，做好粮食保管，防霉去毒；保护水源，防止污染，对肝癌高发区定期进行普查及应用病毒性肝炎疫苗(乙型和丙型)预防肝炎等。二、肾盂肾炎1、概述：肾盂肾炎是尿路感染中常见的临床类型。主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。尿道炎和膀胱炎称为下尿路感染，而肾盂肾炎则称为上尿路感染。肾盂肾炎一般都伴有下尿路感染，而下尿路感染往往可单独存在。肾盂肾炎临床上分为急性和慢性，多发于女性，女：男10:1，而育龄女性，女友婴和老年妇女患病率更高。慢性肾盂肾炎是尿毒症原因之一膀胱：黏膜，充血，渗出，出血，溃疡肾盂：充血，水肿，表面脓性分泌物，小脓包。二·病因{一}病因致病菌以大肠杆菌为最多见，约占70%以上，其次为变形杆菌，葡萄球菌，克雷白杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌等感染。尿路器械检查后患者多见绿脓杆菌感染。1；上行感染，即细菌沿尿道上至膀胱，输尿管至肾脏，是最常见的感染途径，正常情况下，尿道口周围是由细菌寄生的，由于人体对细菌有自卫能力，故一般不引起感染。2；血行感染，较少见，多为体内感染灶的细菌侵入血循环到达肾脏，引起肾盂肾炎。3；淋巴管感染，更少见，多因盆腔，肠道炎症时，细菌经该淋巴管与肾周围淋巴管交通支进入肾脏，引发炎症。感染途径发病机制易感因素1；尿路梗阻，如结石，肿瘤等使尿路不畅，尿流淤积处细菌大量繁殖引起细菌逆流到肾，造成感染。2；机体抵抗力降低，如糖尿病或长期应用糖皮质激素患者等，均可使抵抗力下降而易患本病。3；女性易感因素，女性尿道短，直而宽，括约肌力弱故易发生上行感染。4；泌尿系统局部损伤与防御机制的破坏，如外伤，手术，导尿致粘膜损伤，使细菌进入深部组织而发病，如尿路使用器械检查，易将细菌带入尿道，膀胱，且导致尿路损伤。一次导尿后，尿路感染发生率为1%；留置导尿管3天以上，尿路感染发生率超过90%.临床表现1；急性肾盂肾炎，起病急，畏寒，发热，体温可高达40℃，常伴有头痛，全身不适，疲乏无力，食欲减退等全身症状。泌尿系统表现有尿频，尿急，尿痛症状及下腹不适，可有腰痛，肾区叩痛，脊肋角有压痛，尿浑浊或血尿。轻症患者可无明显全身症状，仅有尿路刺激征及尿液改变。2；慢性肾盂肾炎，大多数由急性肾盂肾炎未彻底治愈反复发作引起。临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，反复发作。急性发作时与急性肾盂肾炎相似。部分患者仅有低热，乏力，多次尿培养为细菌阳性，称为‘无症状性菌尿‘，还有患者以高血压，轻度水肿为首发表现，少数就诊时已是尿毒症期，但平时五泌尿系统症状。3；并发症，多见严重急性肾盂肾炎，可有肾周围炎，肾脓肿，败血症等。有关检查1尿常规；尿蛋白少量，尿沉渣白细胞，红细胞增多，其中以白细胞最常见。若见白细胞[或脓细胞]管型，对肾盂肾炎有助诊断。少数患者可有肉眼血尿。2血常规；急性期血白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期血红蛋白可降低。3尿细菌定量培养；临床常用清洁中段尿作细菌培养，菌落计数，定量检查若尿菌量≧10的5次方每毫升，称为真性菌尿，多为肾盂肾炎。4肾功能检查；慢性期可出现肾功能损害，肾浓缩功能减退，如夜尿多，肌酐清除率降低，血尿素氮，肌酐增高。5其他检查；【1】×线检查，腹部×线平片，观察肾脏大小，形态，位置，有无结石。造影，包括静脉肾盂造影，逆行肾盂造影等。协助明确有无肾盂，肾盏变形，缩窄，肾肿瘤等。一般用于慢性肾盂肾炎的检查。【2】放射性核素检查，包括肾图，肾动态扫描，了解肾脏的分泌，排泄功能，大小，形态，有梗阻及肾功能。[3]B型超声检查，可了解肾脏大小，形态，结构。诊断要点【1】急性肾盂肾炎；典型表现发热，全身不适，出现尿路刺激征，尿液有白细胞，尿培养为真性菌尿，诊断不难。【2】慢性肾盂肾炎；肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈，尿培养为真性菌尿，病程达半年以上，结合有关检查如肾盂，肾盏变形，缩窄等改变可考虑本病。治疗要点【一】急性肾盂肾炎；（1）一般治疗，休息，多饮水，勤排尿，保持每日尿量在2000----2500ml。碳酸氢钠1克，每日三次，以碱化尿液，减轻尿路刺激征。还可增强青霉素类，磺胺类，氨基糖苷类等抗生素疗效。（2）抗菌药物治疗，再留取尿标本做尿常规，细菌检查之后，立即应用抗菌药物。【1】磺胺类；复方磺胺甲基异恶唑1克，每日两次，口服。【2】喹诺酮类；诺氟沙星0,2克，每日三次，环丙沙星0,25克，每日两次；氧氟沙星0,2克，每日两次。【3】氨基糖苷类；庆大霉素哦，0,08---0,12克，每日两次，肌肉注射或静脉点滴。【4】青霉素类；氨苄西林0,5克，每日三次，肌注；卡比西林1---2克，每日四次，肌注。【5】头孢类；头孢唑啉1克，8小时一次，肌注；头孢噻肟【wo]2克，8小时一次，肌注；头孢他啶1---2克，每日两次，静点。上述用药一般疗程为10---14天，或至症状完全消失，尿检阴性后再用药3-5天【二】慢性肾盂肾炎(1)一般治疗；首要是寻找易感因素，并予以去除，如解除尿流不畅，尿路梗阻，纠正尿路畸形，提高机体免疫力等，（2）抗菌药物治疗；选用敏感药物，不要用氨基糖苷类抗生素，多需两类药物联合应用，疗程2--4周，或轮换用药，每组用一个疗程，中间停药3--5天，共2--4个月。当慢性肾盂肾炎急性发作时，按急性肾盂肾炎治疗。另外，可采用中西医结合治疗。护理要点【1】休息，急性肾盂肾炎及慢性肾盂肾炎急性发作期的第一周应卧床休息，非发作期一般也不宜从事重体力活动。【2】饮食及饮水指导，急性期进食清淡并含丰富营养的食物，补充多种维生素。多饮水，勤排尿，一般每天饮水量要超过2000毫升，以增加尿量冲洗尿路中的细菌和炎症物质，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。【3】高热护理，体温高于39℃时，需进行物理降温，体温下降不明显可遵医嘱药物降温。【4】疼痛的护理，肾区疼痛为肾脏炎症所致。减轻疼痛的方法为卧床休息，采用双腿曲屈位，尽量不要站立或坐位，因为肾脏下移受到牵拉，会加重疼痛。缓解尿路刺激征最主要方法是多饮水，勤排尿，适当分散患者注意力，与患者聊天，听音乐也有一定效果。健康教育一】心里指导；因本病易复发，疗程较长，病人易产生焦虑不安，急躁等心理，要耐心向病人解释，急性肾盂肾炎如能及时治疗，追踪检查，防止复发，90％以上可以痊愈，如延误治疗，用药不当，可致病情反复发作迁延不愈。故不能有急