急诊检伤标准及流程.

急诊检伤标准及流程何为急诊检伤•急诊检伤是指病患到达急诊后，由急诊资深护理人员依其病情，使用标准方式快速评估及将病人分级的过程.急诊实施检伤分级的目的•1、快速辨识病人是否有紧急或危及生命的情况•2、评估或决定目前病况的严重度和分级。•3、指引病人至适当的医疗区•4、病人待诊时仍依分级持续评估病人制定五级急诊检伤分级的原因•1、世界趋势•2、改善病人照顾•3、发展标准化评估，提升检伤过程的一致性及信、效度。急诊检伤五级的划分以生命征象为基础，主诉为导向，结合生理状况，使用首要/次要调节变数决定病患检伤级数。针对各级病患规范相对安全等候时间。第一级复生急救第二级危及第三级紧急第四级次紧急第五级非紧急第一级（复生急救）安全候诊时间病患常见表现定义立即心跳停止休克严重呼吸困难意识状态改变GCS≦9持续抽搐到院前死亡等病情危急，生命或肢体需要立即处理第二级（危急）安全候诊时间病患常见表现定义10分钟心因性心绞痛急性明显吐血现象收缩压200或舒张压110伴随呼吸困难症状严重中枢性疼痛（8-10）GCS（10-13）急性或突然视觉改变等潜在性危急生命肢体及器官功能状况，需快速控制及处理第三级（紧急）安全候诊时间病患常见表现定义30分钟心因性疼痛已缓解/有典型心因性病史咖啡色呕吐物或黑便高血压（收缩压200或舒张压110）没有任何症状中度中枢性疼痛（4-7）抽搐后意识已恢复等病情可能持续恶化需要急诊处置，病人可能伴随明显不适的症状影响日常活动第四级（次紧急）安全候诊时间病患常见表现定义60分钟有心悸病史或心悸已缓解局部蜂窝性组织炎泌尿道症状急性咳嗽，生命体征正常周边中度疼痛（4-7）等病情可能是慢性疾病的急性发作或某些疾病之合并症相关，需要在1-2小时作处理，以求恢复避免恶化第五级（非紧急）安全候诊时间病患常见表现定义120分钟慢性咳嗽，生命体征正常转诊换药局部红疹等病情为非紧急状况，需做一些鉴别性的诊断或转介门诊以避免后续之恶化急诊检伤级数的判断程序：•1、快速视诊/测量生命体征。•2、根据病患情形选择最适当之主诉。•3、使用首要/次要调节变数来决定病患之急迫度。一、快速视诊/测量生命体征•1、所有出现心肺死亡或危重呼吸窘迫、休克或无意识的病人，到达检伤现场应立即送人急救室-检伤记录可稍后记录。•2、明显不稳定的病患，如中度呼吸窘迫、血行动力不佳或意识改变应送至治疗区，并在床边完成检伤。•3、明显稳定的病人应在检伤区完成检伤。二、选择最适当之主诉•急诊检伤分为非外伤和外伤两大类•1、非外伤系统分为14大类，共132个主诉。•2、外伤系统分为15大类，共47个主诉。三、使用调节变数•1、呼吸窘迫•2、血行动力•3、意识程度•4、体温•5、疼痛程度•6、受伤机制1、呼吸窘迫等级病人描述血氧浓度急诊检伤级数严重过度的呼吸工作而产生疲惫现象，发绀，只能说单字或不能说话，上呼吸道阻塞，嗜睡或混乱90%1中度呼吸工作增加，使用呼吸辅助肌，只能使用片语或短句，明显或恶化的喘鸣呼吸声，但呼吸道反射功能仍存在92%2轻度呼吸困难，心跳过速，在走动时有呼吸急促现象，没有明显的呼吸工作的增加，有喘鸣音但没有任何呼吸道阻塞情形92%-94%32、血行动力血行动力状态急诊检伤分级休克1血行动力循环不足：未出现休克征象，但血流灌流处于边缘状态或生命体征异常2病人生命体征正常或正常边缘，特别是以平常的正常值不同3生命体征正常4&53、意识程度意识程度状态GCS昏迷指数急诊检伤分级无意识=无法保持呼吸，对疼痛或大声叫唤出现无意识的反应动作3-81意识改变=问话时不适当的语言表达，行为异常9-132正常14-1534、体温发烧38度急诊检伤分级免疫功能不全2看起来有败血性休克2看起来有病容3看起来无病容4体温绝对值（检伤第一级）41度或32度5、疼痛严重度•疼痛量表（使用十分量表），分中枢和周边疼痛程度疼痛部位急诊检伤分级严重（8-10）中枢2周边3中度（4-7）中枢3周边4轻度（0-3）中枢4周边56、受伤机制•1.因高危险性受伤机制引起的创伤直接判定为检伤2级•2.低危险性受伤机制需和其他判定条件一起评估检伤过程•第一眼立即视诊•↓•生命体征（感染管控）•↓•病患主诉•使用首要条件变数•生理评估-疼痛评估•↓•次要调节变数•↓•决定检伤分级•↓•再次评估医院采用检伤分类的好处：•1、采用标准化的检伤系统可以改善资料收集•2、正确的描述急诊病患之类型•3、协助完成各项检测系统•4、比较病患之间的严重度•5、支持临床研究等大批外伤现场检伤分类•现场检伤、分类的目的是合理利用事件现场有限的医疗救援人力、物力，对大量伤病者进行及时有效的检查、处置，挽救尽可能多的生命，在大限度减轻伤残程度，以及安全、迅速将全部患者转运到有条件进一步治疗烦人医院。一、现场检伤分类注意事项•1、最先到达现场的医护人员应尽快进行检伤、分类，并具有一定创伤救治经验的高年资医生最后确定检伤结果。•2、检伤人员须时刻关注全体病员，而不是仅检查、救治某个危重伤病员，应处理好个体与整体、局部与全局的关系。•3、伤情检查应认真、迅速，方法简单、易行。•4、现场检伤、分类的主要目的是救命，重点不是受伤种类和机制，而是创伤危机生命的严重程度和致命性合并症。•5、对危重伤病患者需要在不同的时段，由初检人员反复检查、记录并对比前后检查结果。•6、检伤时应选择合适的检查方式，尽量减少翻动伤病者的次数，避免造成“二次损伤”（如脊柱损伤后不正确翻身造成医源性脊髓损伤）。•检伤不是目的，不必在现场强求彻底完成，如检伤与抢救发生冲突时，应以抢救为先。•7、检伤中应重视检查那些“不声不响”、反应迟钝的伤病患者，因其多为真正的危重患者。•8、双侧对比是检查伤病患者的简单有效方法之一。如在检查中发现双侧肢体出现感觉、运动、颜色或形态不一致，应高度怀疑有损伤存在的可能。二、现场早期检伤方法•目前现场群体性检伤通常采用“五步检伤法”和“简明检伤分类法”，前者强调检查内容，后者将检伤与分类一步完成。•“五步检伤法”的内容•1、气道检查•首先判定呼吸道是否通畅、有无舌后坠、口咽气管异物梗阻或颜面部及下颌骨折，并采取相应保持气道通畅。•2、呼吸情况•观察是否有自主呼吸、呼吸频率、呼吸深浅或胸廓起伏程度、双侧呼吸运动对称性、双侧呼吸音比较以及患者口唇颜色等。•3、循环情况•检查桡、股、颈动脉搏动。检查甲床毛细血管再灌注时间(正常为2秒钟）以及有无活动性大出血。•4、神经系统功能•检查意识状态、瞳孔大小及对光反射、有无肢体运动功能障碍或异常、昏迷程度评分。•5、充分暴露检查•根据现场具体情况，短暂解开或脱去伤病员脱衣服充分暴露身体各部进行望触叩听等检查，以便发现危及生命或正在发展为危及生命的严重损伤。•“简明检伤分类法”•此法可快捷地将伤员分类，最适于初步检伤。通常分四步：•1、行动能力检查•对行动自如的患者先引导到轻伤接收站，暂不进行处理，不需要医护人员立即进行治疗。•2.呼吸检查•对不能行走的患者进行呼吸检查之前须打开气道(注意保护颈椎，可采用提颌法或改良推颌法，尽量不让头部后仰)。•检查呼吸须采用“一听、二看、三感觉”的标准方法。无呼吸的患者标示黑标，暂不处理。•存在自主呼吸，但呼吸次数每分钟超过30次或少于6次者标示红标，属于危重患者，需优先处理。每分钟呼吸6-30次者可开始第三步检伤----血液循环状况检查。•3、循环检查•患者血液循环的迅速检查可以简单通过触及桡动脉搏动和观察甲床毛细血管复充盈时间来完成。•4、意识状态检查•判断伤病者的意识状态前，应先检查其是否有头部外伤，然后简单询问并命令其做诸如张口、睁眼、抬手等动作。不能正确回答问题、进行指令动作多为危重患者，应标示红标并予以优先处理。能回答问题进行指令动作者可初步列为轻症患者，标示绿标，暂不予处理，但需警惕其虽轻伤但隐藏内脏的严重损伤或逐渐发展为重伤的可能性。三、现场检伤后的分类•根据检伤结果，通常可将伤病者分成四类，并分别标示不同的醒目颜色并按先后予以处置。按国际惯例，一般可将伤病者分为危重症患者标红色，应优先处置、转运。重症患者标黄色标，次优先处置、转运。轻症患者标绿色标，可延期处置、转运。濒死或死亡者标黑色标可暂不做处置。•危重患者，有危生命的严重损伤，如窒息、活动性大出血休克、开放性气胸，内脏溢出或大于体表面积30%-50%的Ⅲ度和Ⅱ度烧、烫伤等。经适当的紧急医疗处置能够获救，应立即标示红标。1、类别程度标志伤情•Ⅰ度•危重伤（红色）严重头部伤、大出血、昏迷、各类休克、严重挤压伤、内脏伤、张力性气胸、颌面部伤、颈部伤、呼吸道烧伤、大面积烧伤(30%以上)•Ⅱ度中重伤（黄色）胸部伤、开放性骨折、小面积烧伤(30%以下)、长骨闭合性骨折Ⅲ度轻伤（绿色）无昏迷、休克的头颅损伤和软组织伤致命伤（黑色）按有关规定对死者进行处理2、救护区标志的设置•可用彩旗显示救护区位置的方法，对于混乱的救援现场意义非常重要，其目的是便于准确地救护和转运伤员。不同类别的救护区插不同色彩旗。•致命伤(黑色)•危重伤(红色)中重伤(黄色)•轻伤(绿色)3、伤员转送•紧急情况发生时，发生人员死亡和受伤难以避免。及时运送伤员到医疗技术条件较好的医院可减少伤亡。要切记：(1)搬运伤员时要根据具体情况选择合适的搬运方法和搬运工具。•(2)在搬运伤员时，动作要轻巧、敏捷、协调。•(3)对于转运路途较远的伤员，需要寻找合适的轻便且振动较小的交通工具•(4)途中应严密观察病情变化，必要时进行急救处理。4、复合伤员急救现场救护原则•(1)准确判断伤情。不但应迅速明确损伤部位，还应确定其损伤是否直接危及患者的生命，是否需优先处理。其救护顺序一般为心胸部外伤--腹部外伤--颅脑损伤--四肢、脊柱损伤等。•(2)迅速而安全地使伤员离开现场。搬运过程中，要保持呼吸道通畅和适当的体位。(3)心搏和呼吸骤停时，立即进行心肺复苏。(4)开放性气胸应用大块敷料密封胸壁创口