产科弥散性血管内凝血(DIC)

产科弥散性血管内凝血（DIC）凝血及抗凝的过程•凝血-可溶性纤维蛋白原→不溶性纤维蛋白•凝血的三阶段：凝血活素形成→凝血酶形成→纤维蛋白形成血浆凝血因子I纤维蛋白原形成凝胶II凝血酶原蛋白酶III组织凝血活酶辅因子IVCa++辅因子V易变因子，血浆加速球蛋白AC辅因子VI血浆加速球蛋白A，活化V因子辅因子VII稳定因子血清凝血酶转变加速素蛋白酶血浆凝血因子VIII抗血友病A抗血友病A辅因子IX血浆凝血活酶成分乙型血友病抗血友病球蛋白A蛋白酶XStuart自促凝血酶原III蛋白酶XI凝血活酶前质抗血友病蛋白C蛋白酶XII接触因子蛋白酶XIII纤维蛋白稳定因子形成桥键血凝过程组织系统（外）血液系统（内）促凝物→组织因子血管损伤表面接触作用+Ca++凝血因子VVIIX→血小板凝聚，激活↓凝集因子+Ca离子↓第一阶段活动的凝血活素复合体↓第二阶段凝血酶原→凝血酶↓第三阶段纤维蛋白原→纤维蛋白抗凝血-纤维蛋白溶解系统抗凝血活酶→抗凝血酶→纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶原的激活物---------------→有活性的纤维蛋白溶酶正常情况：凝血系统与纤维蛋白溶酶系统处于动态平衡妊娠期的特点•凝血功能↑除XIXIII因子凝血因子均↑纤维蛋白原增加50%，高凝状态•胎盘、胎膜、羊水含有凝血活酶→入血→促凝•纤溶系统功能相对↓：抗凝血酶III及纤维蛋白溶解功能↓FDP↑DIC的诱因•感染：损伤组织激活凝血因子•休克晚期：血管内皮受损，Pt黏附，破坏•免疫病：免疫复合物→Pt积聚•大量凝血物质进入循环产科DIC-原因1•感染性流产：内毒素=血管内皮受损-Pt积聚-组织坏死释放凝血活酶•死胎、过期流产：4周25%发生低纤维蛋白血症•胎盘早剥：小A痉挛-蜕膜缺血、氧坏死-释放凝血活素=胎盘后血肿-消耗纤维蛋白原产科DIC-原因2•羊水栓塞：触发内、外源凝血系统，促使Pt聚集破坏--促凝羊水含有纤溶激活酶-激活纤溶系统，使纤维蛋白溶酶原→纤维蛋白溶酶→纤维蛋白溶解→FDP↓血液从高凝→低凝高溶出血产科DIC-原因3•休克：微循环淤血，血流慢RBC集聚缺血、氧-血管内皮损伤，激活内源性凝血系统，组织损伤-激活外源凝血系统•重度PIH：缺氧-内皮损伤→PGI2↓TXA2↑→Pt聚集，但纤维蛋白原不低为微循环溶血诊断-临床表现1•出血，持续不凝以子宫为主的全身出血•休克：与出血量不符，发生早，不易纠正，微循环为微血栓所阻塞，组织灌注停，细胞坏死→休克，微循环被血块堵，血液经AV短路回V，可有正常A压，而组织灌注不足诊断：临床表现2•脏器栓塞：微血栓堵塞，肾-功能不全，血尿，少尿或无尿。心脏-急性心功能不全，心律失常，心源性休克。肺-水肿，出血，呼吸困难。脑-瞻妄，惊厥，昏迷。肾上腺-皮质坏死、出血。脑垂体-席汉综合征诊断-临床表现3•急性：大量促凝物进入，凝集因子迅速消耗，见于AFE，胎盘早剥，急性脂肪肝•慢性：死胎、过期妊娠等凝血因子消耗慢，症状较轻诊断-实验室检查1•Pt计数进行性下降100•血纤维蛋白原1.6g/L•凝血酶原时间16秒（正常13秒）•优球蛋白溶解时间120分（正常2-4时）诊断-实验室检查2•血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）+，DIC时纤维蛋白单体，鱼精蛋白使其分解，单体复合物聚合为不溶性纤维蛋白凝块•纤维蛋白降解产物40-80g/ml诊断-实验室检查3三项筛选试验：•血小板计数15万•凝血酶原时间15秒•纤维蛋白原1.6g/L诊断-实验室检查4•全血凝块实验：2-5ml血入试管血凝时间纤维蛋白原g/L6分1.56分1-1.530分1•纤维蛋白溶解时间：正常人血2mL加2ml病人血，30-40分正常人血凝块破碎为+治疗11去处病因2改善微循环：1）补充血容量-全血，中分子右旋糖酐，复方乳酸钠液2）纠正酸中毒及电解质紊乱治疗23肝素的应用适应症-诊断明确，高凝状态早用1）Pt〈15×109/L，有出血倾向2）高凝血压下降3）克与失血不成比例4）Pt、凝血因子纤维蛋白原迅速下降5）凝血因子消耗出血治疗3肝素使用的禁忌症：1）明显的出血倾向2）TB、溃疡，有出血倾向的肝、脑病3）有大出血创面，未完善止血4）已为纤溶亢进阶段肝素-在产科并发症•胎盘早剥：一般不用肝素•死胎：死胎排出前用肝素•感染性流产：不用•休克：酸中毒时使用•羊水栓塞：早期可用肝素：•用量：0.5-1mg/kg,iv,4-6h,200mg/24h25-50mg+glucose100ml静脉快点•副作用：出血，因肝素与血小板结合并抑制其功能。肝素与血浆蛋白结合降低与凝血酶III的结合肝素•出血的对抗：鱼精蛋白1mg对抗1mg肝素•疗效观察：血小板计数的动态检测治疗44抗血小板积聚的药物•右旋糖酐：降低Pt及RBC的黏附及凝聚，500-1000ml•潘生丁：抗Pt凝聚，200-400mg/d•阿司匹林：减少血栓素形成，60-80mg/d治疗55补充凝集因子•新鲜血，新鲜冰冻血浆•纤维蛋白原：1.25-1g/L时，每2g可提高纤维蛋白原1g•凝血酶原：400单位•血小板：一单位提高Pt7500•冷沉淀物：一单位增加纤维蛋白原100mg治疗66抗纤溶药物：DIC晚期，优球蛋白溶解120分•抑肽酶：蛋白水解酶的抑制剂首量8-12万单位iv，以后每2小时1万单位•止血环酸:0.5-1g/次，2-3/日，iv，好转0.5-1g,po,3-4/D治疗7•6-氨基己酸4-6g+50%glucose100ml,20g/24h,以后2g，3-4次/日•止血芳酸：0.1-0.3g+glucose10-20ml,iv0.1维持不0.6g/24h