可视化技术在气道管理中的应用

人眼的局限性---可视化技术眼见为实SEEINGISBELIEVING医学发展的潮流»视频喉镜在人工气道建立中的应用»超声引导下神经阻滞技术»超声引导下血管穿刺技术»经胸和经食道超声监测技术»手术床旁超声用于危急重症的诊断和治疗可视化技术在麻醉的应用传统直接喉镜下建立人工气道传统直接喉镜已经使用了近80年传统直接喉镜下建立人工气道成功率低设计不能满足临床多样化需求，临床使用面临挑战：张口受限、上门齿前突、高喉结、巨大会厌快诱导--直接喉镜插管失败--怎么办？未预料到的困难气道流程图-困难气道处理的专家共识(2009)全麻快速诱导面罩可以通气面罩不能通气直接喉镜喉罩、插管喉罩调整喉镜片管芯/探条/光棒视频喉镜纤维气管镜喉罩食管气管联合导管环甲膜穿刺可视硬质管芯不能暴露声门不能通气可以通气成功帮助、唤醒预料到困难气道--能使用视频喉镜吗？预料到的困难气道流程图-困难气道处理的专家共识(2009)清醒镇静表面麻醉自主呼吸喉镜暴露声门成功直接插管或诱导无创方法插管成功有创方法取消手术纤维气管镜管芯/探条/光棒喉罩、插管喉罩可视喉镜可视硬质管芯经鼻盲探喉镜暴露声门失败有创方法困难气道处理工具方法N多种…麻醉医生在插管困难时怎样选择？SpO285↓....”困难气道“困难气道的定义？为什么插管困难？困难气道(DifficultAirway)具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。---《困难气道处理的专家共识(2009)》并没有描述困难气道的本质困难气道释义究竟困难气道为什么困难，分析病人、医生、工具三因素不难得出结论：病人气道解剖结构异常是客观原因；麻醉医生使用直接喉镜经验不足是主观原因；最重要的一点，直接喉镜的设计原理的先天缺陷当三因素同时出现时，困难气道就发生了»在与麻醉有关的死亡病例中，因严重困难气道处理失败者大约占30%。»气道困难的程度越高，患者发生严重并发症如脑损害或死亡的危险性就越大。»美国麻醉医师学会调查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发，并且气管插管失败是首要原因。»通气管理是麻醉医师的基本技能和首要任务CaplanRA,PosnerKL,WardRJ,CheneyFW.Adverserespiratoryeventsinanesthesia:aclosedclaimsanalysis.Anesthesiology1990;72:828-833.BenumofJL,SchellerMS.Anesthesiology1989;71:769-778.面罩通气˃最少需要两只手完成˃困难时需要两个人甚至三个人共同完成˃面罩密闭困难˃气体进入胃肠道˃潜在梗阻˃在一些情况下无法实施气管插管（气道管理的金标准）操作人员需要接受训练，并熟练掌握操作技术咽喉部软组织损伤严重血流动力学反应在一些情况下无法实施什么是困难气道？至今无统一的定义喉镜(内窥镜)看不到喉头及周围组织无法插管气道困难影响评估标准的诸多因素：操作人员技术水平操作人员心理压力操作尝试次数每次操作的损伤程度患者病理生理变化临床设备条件Difficultairway受过常规训练的麻醉科医师，在进行面罩通气和/或气管插管操作时遇到的、使其感到困难的情况。包括困难面罩通气、困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败。CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAASTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology2003;98:1269–1277.文献报道困难气道的发生率存在差异1%～3.5%极其困难的发生率占1/5000临床采用的诊断标准不一喉镜暴露3次以上仍无法插管具有上述明显困难体征困难气道1.解剖异常(先天因素)2.疾病所致的病理改变3.创伤»1病人因素(不变因素)»2药品»3器械可变因素»4技术OA：口轴线LA：喉轴线PA：咽轴线MacintoshMagillBelscopeMcCoy多种直接喉镜DoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997Ⅰ级和Ⅱ级喉镜显露一般不会导致气管插管操作困难；Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露则有导致气管插管操作困难的高度可能，气管导管误入食管的危险高达50%。CaplanRA.PracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirway.AreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonmanagementofthedifficultairway.Anesthesiology1993;78：597.近年来，由于人们对呼吸道管理的重视，许多与气管插管操作有关的器械被生产出来，其中可视化技术被广泛应用于呼吸道管理中，其目的是要解决传统间接硬质喉镜观察视野小、图像小和直接喉镜显露声门困难的缺点。»目光只能直视vs可视化»目光不能透视vs超声波1.各种反射和折射镜--Airtraq2.光导纤维—纤维支气管镜，光导纤维喉镜3.微摄像—视频喉镜工具病人医生困难气道视频技术的优势»利用各种发射和折射镜，光导纤维，微摄像制造的喉镜或者支气管镜»光的传导技术克服眼光只能直视的局限»先进工具的使用，减少了困难气道发生率所见即所得，能见即能插工病人医生减少了“困难气道”具气管插管困难应该为声门暴露困难并指明在何种喉镜技术下困难理念视频喉镜直接取代直接喉镜--困难不再困难视频喉镜直接取代直接喉镜--困难不再困难全麻快速诱导面罩可以通气面罩不能通气直接喉镜喉罩不能暴露声门不能通气可以通气成功帮助、唤醒喉罩、插管喉罩调整喉镜片管芯/探条/光棒视频喉镜纤维气管镜食管气管联合导管环甲膜穿刺可视硬质管芯视频喉镜直接取代直接喉镜--困难不再困难清醒镇静表面麻醉自主呼吸喉镜暴露声门成功直接插管或诱导无创方法插管成功有创方法取消手术纤维气管镜管芯/探条/光棒喉罩、插管喉罩可视喉镜可视硬质管芯经鼻盲探喉镜暴露声门失败有创方法视频喉镜常规替代直接喉镜--优越性»传统的“困难气道”不再是困难，提升了临床安全»其次?视频喉镜常规替代直接喉镜--优越性避免医源性交叉感染-SARS视频喉镜常规替代直接喉镜--优越性»开放视野»减少损伤视频喉镜常规替代直接喉镜--优越性»操作符合习惯易于掌握»便于临床教学视频喉镜常规替代直接喉镜--优越性气管插管过程可引起严重的心血管反应，其发生与喉镜和气管导管对咽喉部（舌根、会厌、咽喉）的刺激有关。视频喉镜整个操作过程较传统的直接喉镜法更加准确、直观和容易，从而可避免强烈应激发应[置入喉镜主要与血压和儿茶酚胺升高有关，而推送气管导管主要与HR增快有关]PemlD，PorcacE，BeUverJ，eta1．Glidescopevideolaryngoscopeisusefulinexchangingendotrachealmbes[J]．AnesthAnalg，2006。103(4)：1043·1044．可视插管技术的迅猛发展时代可视插管技术的迅猛发展时代视频喉镜主流形式（一）视频喉镜主流形式（二）视频喉镜主流形式（三）视频喉镜主流形式（四）1.抗雾镜头2.防眩光显示器3.轻便、结实4.可外接电源46声门视野情况（n=15）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级直接喉镜（麦氏）12210直接喉镜+视可尼1+2+2+442Airtraq喉镜1+2+2+10——Laryngoscopyvs.OpticalStyletvs.OpticalLaryngoscope(Airtraq)forExtubationEvaluation.Anesthesiology2006;105:A823ThomasC.Mort,M.D.Anesthesiology,HartfordHospital,Hartford,ConnecticutWuScopeSystem™BullardElite™Laryngoscopes对张口困难和小口畸形非常有效甚至最小至6毫米ShikaniOpticalStyletset纤维气管镜辅助插管（FlexibleFiberopticIntubation）操作者经验不足咽喉部分泌物或血液聚积物镜和聚焦镜积雾气道解剖结构明显异常镜干与导管内径差距过大导管尖端顶住勺状软骨或声带纤维支气管镜常见失败原因自然仰卧位时常规在可视下建立人工气道！克服直接喉镜显露视野中的盲区，清楚显露喉结构视野＝15oDirectlaryngoscopeVideolaryngoscope视野＝60-80o图像放大MillerbladeMacintoshbladeMcGrathGlideScopeC-MAC.AirtraqPentaxAirWayScopeKingVisionVideoLaryngoscopeA.P.AdvanceVideoLaryngoscope标准型WuScopeSystem™BullardElite™Laryngoscopes对张口困难和小口畸形非常有效甚至最小至6毫米ShikaniOpticalStyletset纤维气管镜辅助插管（FlexibleFiberopticIntubation）操作者经验不足咽喉部分泌物或血液聚积物镜和聚焦镜积雾气道解剖结构明显异常镜干与导管内径差距过大导管尖端顶住勺状软骨或声带纤维支气管镜常见失败原因放大的图像，有助于老花眼操作者进行气管插管操作。气管插管中记录图像能够保留。目前有摄像或照相功能的视频喉镜包括：C-MAC、AirwayScope、Airtraq、UE。对于困难气道的小儿，视频喉镜可能更为有用，因为：1.小儿不允许清醒气管插管。2.小儿的纤维光导支气管镜引导气管插管操作更困难。3.小儿的高氧耗可明显缩短安全的无通气间期，从而限制每次气道操作的时间。4.反复气道操作容易引起损伤。1.镜片的设计过于粗大，占用口腔内空间过多，不适用于张口受限患者。另外，喉镜片的型号较少，一些无小儿镜片。2.镜柄过长，具有一定的操作不灵便性。3.一些视频喉镜的视频电缆是连接在镜柄顶端，可进一步增加操作的不灵活性。4.容易发生模糊视野，尤其是在存在自主呼吸的患者实施清醒气管插管时。5.非三点一线暴露，置管存在一定困难6.镜片前端存在盲区，特别是镜片弯曲过大的视频喉镜SmallGVLmid-sizeGVL盲区的形成7.微型摄像机对气道结构显示的失真McGrathGlideScopeAirTraqC-MACAirWayScope8.大多数价格昂贵Glidescope，$11000，每个一次性镜片$14.StorzVMAC和CMAC最贵，$28700.AirWayScope，主机$9500-11000，每个一次性镜片$22.5McGrath，$12000，每个一次性镜片$5。A.P.AdvanceVideoLaryngoscope，$7500，每个一次性正常镜片$6.75；每个一次性困难气管插管镜片$45.西方人东方人东方人东方人东方人东方人东方人喉似咖啡杯状喉似水杯状喉镜片弯曲度设计在30－42°之间。镜片宽度自前到后逐渐变大，前端部相对较窄，前端宽度为5～23mm,后端宽度为12～27mm。可根据患者的年龄和特点选择合适的喉镜进行气管插管。镜柄和镜片的成角、镜柄的长度和镜片的厚度»喉镜片前端与摄像头的距离只有3cm，视角70o，镜片前端无盲区四个内置的LED照明灯同类单一外置的LED照明灯开机30s内温度迅速上升到设定温度；并恒温控制，温度精度±0.5℃。经鼻气管插管操作适用于2岁以下的婴幼儿»超声在气道管理中的作用»由于气道和咽腔存在气体，超声无法良好显示管腔结构»但在颈部，可通过超声显示舌骨、甲状软骨及气管前部等结构»值得探索»、临床应用»1．手术患者困难喉镜显露的预